第二章心力衰竭心力衰竭( heart failure , HF )是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潞留。

心功能不全( cardiac dysfunction )或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭(简称心衰)。

【类型】(一)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征，临床上较为常见。

单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。

左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现，即为全心衰竭。

心肌炎、心肌病患者左、右心同时受损，左、右心衰可同时出现而表现为全心衰竭。

单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰，不涉及左心室的收缩功能，而直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。

(二)急性和慢性心力衰竭急性心衰系因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。

临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。

慢性心衰有一个缓慢的发展过程，、一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与。

(三)收缩性和舒张性心力衰竭心脏以其收缩射血为主要功能。

收缩功能障碍，心排血量下降并有循环淤血的表现即为收缩性心力衰竭，临床常见。

心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期的有效泵血，心脏的收缩功能不全常同时存在舒张功能障碍。

舒张性心力衰竭是由心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍所导致，单纯的舒张性心衰可见于冠心病和高血压心脏病心功能不全早期，收缩期射血功能尚未明显降低，但因舒张功能障碍而致左心室充盈压增高，肺循环淤血。

严重的舒张性心衰见于限制型心肌病、肥厚型心肌病等。

(四)心力衰竭的分期与分级1.心力衰竭分期(1)前心衰阶段(pre-heart failure ):患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。

包括高血压病、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等。

(2)前临床心衰阶段(pre-clinical heart failure ):患者无心衰的症状和(或)体征，但已发展为结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。

(3)临床心衰阶段(clinical heart failure ):患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征。

(4)难治性终末期心衰阶段(refractory end-stage heart failure ):患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。

心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。

通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。

2，心力衰竭分级心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会(New York HeartAssociation , NYHA)的心功能分级方法。

(1) I级:心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

(2) II级:心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

(3) III级:心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

(4) IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

这种分级方案的优点是简便易行，但缺点是仅凭患者的主观感受和(或)医生的主观评价，短时间内变化的可能性较大，患者个体间的差异也较大。

3. 6分钟步行试验简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰患者的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。

要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，根据US Carvedilol研究设定的标准，6分钟步行距离<< 150m为重度心衰;150 } 450m和>450m分别为中度和轻度心衰。

【病因】(一)基本病因主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和(或)压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类:1.原发性心肌损害(1)缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。

(2)心肌炎和心肌病:各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

(3)心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性等。

2.心脏负荷过重(1)压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终致心肌结构、功能发生改变而失代偿。

(2)容量负荷(前负荷)过重:见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病。

此外，伴有全身循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、围生期心肌病等，心脏的容量负荷增加。

早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定限度后即出现失代偿表现。

(二)诱因有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。

1.感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见，常因其发病隐匿而易漏诊。

2.心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。

其他各种类型的快速性心律失常以及严重缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

3.血容量增加如钠盐摄人过多，静脉液体输人过多、过快等。

4.过度体力消耗或情绪激动如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。

5.治疗不当如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

6原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

【病理生理】心力衰竭是心脏不能或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需相应血量的一种病理生理状态。

心衰时最重要的病理生理变化可归纳为以下4个方面。

(一)代偿机制当心肌收缩力受损和(或)心室超负荷血流动力学因素存在时，机体通过以下代偿机制使心功能在短期内维持相对正常的水平。

1.Frank-Starling机制增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏作功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环和(或)体循环静脉淤血，图3-2-1示左心室功能曲线。

表明在正常人和心力衰竭时左心室收缩功能(以心脏指数表示，为纵坐标)和左心室前负荷(以左心室舒张末压表示，为横坐标)的关系，在心力衰竭时，心功能曲线向右下偏移，当左心室舒张末压>> 18 mmHg时，出现肺充血的症状和体征，若心脏指数<<2. 2L/( min·m2)时，出现低心排血量的症状和体征2.神经体液机制当心脏排血量不足，心腔压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括:(1)交感神经兴奋性增强:心力衰竭患者血中去甲肾上腺素(NE)水平升高，作用于心肌β1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，从而提高心排血量。

但同时周围血管收缩，心脏后负荷增加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。

NE还对心肌细胞有直接毒性作用，促使心肌细胞凋亡，参与心室重塑的病理过程。

此外，交感神经兴奋还可使心肌应激性增强而有促心律失常作用。

(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system , RAAS)激活:心排血量降低致肾血流量减低，RAAS激活，心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供，并促进醛固酮分泌，水、钠储留，增加体液量及心脏前负荷，起到代偿作用。

但同时RAAS激活促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。

3.心肌肥厚当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，可伴或不伴心室扩张。

心肌肥厚以心肌细胞肥大、心肌纤维化为主，但心肌细胞数量并不增多。

细胞核及线粒体的增大、增多均落后于心肌的纤维化，致心肌供能不足，继续发展终至心肌细胞死亡。

心肌肥厚心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排血量在相当长时间内维持正常，但心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高。

前两种代偿机制启动迅速，在严重心功能不全发生的数个心脏周期内即可发生并相互作用，使心功能维持相对正常的水平。

心肌肥厚进展缓慢，在心脏后负荷增高的长期代偿中起到重要作用。

但任何一种代偿机制均作用有限，最终导致失代偿。

(二)心室重塑在心脏功能受损，心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，即心室重塑(ventricular remodeling )，是心力衰竭发生发展的基本病理机制。

除了因为代偿能力有限、代偿机制的负面影响外，心肌细胞的能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是失代偿发生的一个重要因素。

心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降;纤维化的增加又使心室顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环，最终导致不可逆转的终末阶段。

(三)舒张功能不全心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类:一是能量供应不足时钙离子回摄人肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损，导致主动舒张功能障碍，如冠心病明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。

二是心室肌顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病，心室充盈压明显增高，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持，心脏射血分数正常，故又称为左心室射血分数(LVEF)正常(代偿)的心力衰竭。

但当有容量负荷增加，心室扩大时，心室顺应性增加，即使有心室肥厚也不致出现单纯的舒张性心功能不全。

舒张与收缩功能不全的心腔压力与容量的变化见图3-2-2 。

(四)体液因子的改变心力衰竭时可引起一系列复杂的神经体液变化，除了上述两个主要神经内分泌系统的代偿机制外，另有众多体液调节因子参与心血管系统调节，并在心肌和血管重塑中起重要作用。

1.精氨酸加压素(arginine vasopressin , A VP ) 由垂体分泌，具有抗利尿和促周围血管收缩作用。

其释放受心房牵张感受器(atrial stretch receptors)调控，心力衰竭时心房牵张感受器敏感性下降，不能抑制A VP释放而使血浆A VP水平升高。