肝损
• 多由PTU引起 • 多见于用药后3个月内，最早服药1天内，最晚可在1年后 发生 • PTU • MMI 变态反应性肝炎伴肝细胞损伤 肝内胆汁淤积 转氨酶升高 胆红素升高
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ANCA阳性小血管炎
• 多由PTU引起
• 表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，
肾脏损害常见
J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224
TSH长尾现象与TPOAb的阳性率增加相关
Hanford甲状腺疾病研究队列中，人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb 阳性 继续教育项目 率，提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关
Hamilton，J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224
•
•
对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描能排除高功能腺
瘤引起的甲亢。 该患者确诊为Graves病甲亢
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Graves 病的病因
• GD的病因目前尚不明确，其发病的家族性提示遗传易感性在其发病中起 相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者约占30%。 * 目前认为多种遗传因素与GD的发病相关。 GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3、 DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相 关的基因（如GD-1, -2, 和-3）。 • 某些环境因素对GD的发病也起一定的作用，被视为GD的危险因素，如 细菌感染（肠耶森杆菌,Yersinia enterocolitica ）、精神刺激、雌激素、 妊娠与分娩、某些X染色体基因等。 * 目前公认GD的发生与自身免疫有关。 TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH生物学效应是 导致GD时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因。
• 停药指证
停药 继续用药
甲状腺大小 TSAb
明显缩小 阴性
仍较大 阳性
• 复发率较高，高达50%左右
• 抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系。
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同位素治疗指征
适应征： •成人Graves甲亢伴甲状腺 肿大II度以上 •ATD治疗失败或过敏 •甲亢手术后复发 •甲亢性心脏病或甲亢伴其 他病因的心脏病 •甲亢伴白细胞和（或）血 小板或全血细胞减少 •老年甲亢 •甲亢并糖尿病 •毒性多结节性甲状腺肿 •自主功能性甲状腺结节合 并甲亢
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pDC ↑ 抗原
(如病毒等)
IFN a ↑
Th17/Treg
IDO/TTS
甲状腺细胞
T 细胞
甲状腺细胞
MHCⅡ/TSHR↑ （类抗原递呈）
B 细胞 抗体（TRAb）
Graves’甲亢
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一般治疗
1、绝对忌碘
禁忌食用所有海产品，尽量食用无碘盐 减少在外就餐机会
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病例一 （3）
③甲状腺自身抗体 TRAb 12.98IU/L↑ (<1.75)
TgAb >1000IU/L↑
TPOAb >1000IU/L↑ ④甲状腺摄碘率 •
(<4.11)
(<5.61)
131I摄取率增高，摄取高峰前移。
初发甲亢时，在无法测TRAb情况下，131I吸收率升高可 明确是甲状腺激素合成过多的Graves甲亢。
• 应立即停药，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、
糖皮质激素治疗
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MMI和PTU比较
MMI 24小时后TPO抑制率 % 抑制外周T4转为T3 血浆半衰期 作用强度 72.50 无 长 (4-6h) 强、快（1mg) PTU 28.60 有（600mg/天） 短 (1h) 弱、慢（20~30mg)
如何诊断？
该诊断为哪一种甲亢？
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鉴别诊断
TRAb
﹌
× ﹌
﹏
Graves甲亢
T3,T4合成↑
桥本,亚甲炎 T3,T4释放↑
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• 国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TSH受体抗体（TRAb）
• 甲状腺抗体测定的标准化 主张采用MRC国际参考试剂
TSH正常值
• TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5 mIU/L 建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）
• TSH值0.1~0.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 • 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化
TBG(甲状腺素结合球蛋白)
TBG+T3→结合型T3 TBG+T4→结合型T4
TT3
｛结合型T3
FT3(游离型T3) 0.3 ％
99.7％
TT4
｛结合型T4
FT4(游离型T4) 0.02 ％
99.98％
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ห้องสมุดไป่ตู้
TSH测定方法
建议选择第三代以上的TSH测定方法
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（一）TRAb
广义的TRAb至少有三大类：
• TSH受体抗体（狭义TRAb） 也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb阳性提示存在针对 TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。 • TSH刺激抗体（TSAb) 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。
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甲状腺激素的负反馈调节
甲状腺激素（T3，T4）与促甲状腺激素（TSH）是负反馈调节关系 因此在原发性甲状腺疾病中 通常如果：
T3T4升高，TSH就会降低， 以抑制过多的激素合成
T3T4降低，TSH就会升高，
以刺激合成更多的激素 继续教育项目
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实验室诊断
相对适应征： •青少年和儿童甲亢，用ATD 治疗失败、拒绝手术或有手 术禁忌症 •甲亢合并肝、肾等脏器功能 损害 •浸润性突眼（对轻度和稳定 期的中、重度浸润性突眼可 单用RIA治疗甲亢，对进展 期患者，可在RIA治疗前后 加用泼尼松）
反指征： •妊娠、哺乳妇女
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病例一 （4）
• 腺瘤引起的甲亢 • 哺乳妇女
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ATD不良反应
MMI-剂量依赖性，PTU-非剂量依赖性 • 轻微不良反应：
皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等， 多数为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常 规检查
• 严重不良反应： 粒细胞缺乏症 药物性肝损害 ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎 剥脱性皮炎
131I治疗（北美首选） 手术治疗
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抗甲状腺药物（ATD）
适应症： • 病情轻 • 甲状腺轻中度肿大 • 年龄在20岁以下 • 妊娠甲亢（PTU） • 年老体弱或合并严重 心、肝、肾疾病不能 耐受手术者 反指症： • 对药物过敏 • 甲状腺特别肿大
• 难以长期服药或随访
• 各实验室应当制定自己的TSH正常范围
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TSH分布呈现长尾现象
Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的 中华内分泌学分会 继续教育项目 家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中， TSH分布的“长尾”仍然存在，对数转换后呈正态分布
避免使用含碘的药品及化妆品
避免至沿海城市旅游
2、避免感染
甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。 感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长
3、注意休息 4、遵医用药
避免剧烈运动 两年
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GD治疗
抗甲状腺药物（亚洲与欧洲的首选治疗） 甲甲巯咪唑（MMI，他巴唑）
卡比马唑（CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 剂量、疗程分3个阶段：控制阶段 减量阶段 维持阶段
• TSH刺激阻断抗体 （TSBAb) 具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部 分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。
个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的 现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。
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TSHR的结构
G蛋白受体家族的一 员，有7个跨膜区(TMD) 由α亚单位与β亚单位 组成，之间由二硫键连 接 胞外段较长，富含亮 氨酸重复序列(LRRs) 组成α亚单位的主要部 分。N末端与LRRs组成 TSHR的结合区域 β亚单位由跨膜区与较 短的胞内段组成
T4 65.24nmol/L
FT4 9.06pmol/L
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sTSH 5.4960uIU/ml ↑
分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
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病例一 （2）
4.实验室及辅助检查： ①甲状腺功能 T3 8.82nmol/L↑ (0.89-2.44) T4 256.50nmol/L ↑ (62.67-150.84) FT3 >46.08pmol/L↑ (2.62-6.49) FT4 52.72pmol/L↑ (9.01-19.04) sTSH 0.0017uIU/ml ↓ (0.3500-4.9400) ②肝功能及血常规 ALT 102IU/L ↑ AST 76IU/L ↑ AKP 120IU/L rGT 54IU/L TBIL 14µmol/L DBIL 4.8µmol/L WBC 4.0×109/L N 3.4×109/L 中华内分泌学分会 继续教育项目 RBC 4.67×1012/L PLT 286×109/L