放射科工作手册目录编号文件名称页码01 手册使用说明 302 手册使用管理 303 手册修改控制页 41 业务流程图 5 1.1 X线摄影检查工作流程 51.2 X线透视检查工作流程 62 放射科质量目标 63 职责与权限7 3.1 各岗位职责7 3.1.1 放射科主任职责7 3.1.2 主任医师职责7 3.1.3 主治医师职责7 3.1.4 医师、医士职责8 3.1.5 主任技师职责8 3.1.6 主管技师职责8 3.1.7 技士、技术员职责8 3.1.8 技术人员职责9 3.1.9 CT室护士职责9 3.1.10 登记室人员职责93.2 岗位入职要求94 管理制度和作业文件10 4.1 放射科组织管理制度10 4.2 登记室管理制度10 4.3 资料存档保管制度10 4.4借片管理制度10 4.5X线摄影室管理制度10 4.6 暗室管理制度11 4.7 CT室管理制度11第1页共74页4.8 放射科防护制度11 4.9 综合读片制度12 4.10 疑难读片讨论制度12 4.11 手术随访制度12 4.12 设备维修保养制度12 4.13 放射防护和保健制度13 4.14 X光室工作制度13 4.15 CT室工作制度14 4.16 体外震波碎石室工作制度14 4.17 操作常规14 4.17.1 X线技术操作规程14 4.17.2 C T技术操作规程42 4.17.3 体外震波碎石机操作规程634.18 “危机值”报告制度635 工作检查方案676 附录68 6.1 质量记录清单68 6.2 法律法规清单68第2页共74页01 手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。

为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。

本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。

科主任二ОО九年七月三十一日02 手册使用管理1. 手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。

2. 手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。

3. 手册的使用、修改和换版3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。

3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。

手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。

3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。

4. 手册保管手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。

5. 其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。

第3页共74页03手册修改控制页手册修改控制页第4页共74页第5页 共74页1、放射科业务流程图1.1 X 线摄影检查工作流程图↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓ ↓ ↓↓第6页 共74页1.2 X 线透视检查工作流程↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓ ↓控制要点：检查过程与签发报告。

2、放射科质量目标2.1、X 线摄片甲片率≥40% 2.2、废片率≤3%2.3、X 光放射诊断与出院诊断符合率≥80%3、职责与权限1放射科职责第7页共74页2放射科主任岗位说明书第8页共74页3放射科医师岗位说明书第9页共74页4、管理制度和作业文件4.1放射科组织管理制度4.1.1在院级领导领导下，实行科主任负责制。

实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、介入治疗等）的统一领导和管理。

科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。

4.1.2可分设副主任或组长协助科主任工作。

4.1.3住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势。

科室应鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研，以期成某一方面的专家。

技术人员实施相对固定，定期轮转；能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

4.1.4全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。

科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高业务水平。

4.2登记室管理制度4.2.1根据疾病，摄影要求和病人体形不同，选用不同尺寸、不同类别胶片，正确划价。

对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。

4.2.2核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位，核实收费，并登记记录或将所有资料输入电脑。

4.2.3为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码。

4.2.4为造影病人准备片袋，正确登记编号，以利保管。

4.2.5对申请造影患者，详细交待检查前的准备事项。

4.2.6坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好窗口形象。

第10页共74页4.3 资料存档保管制度4.3.1 X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。

4.3.2 线检查资料要有专门储藏场地，由专人负责，保证资料的完整，不得遗失和破损。

4.3.3 如有缺片，应及时查找，明确去向。

4.3.4 每天整理，汇总，归类。

4.3.5 遇有借阅，要办好借片手续。

定期催还，如遇遗失及时落实责任，作好记录。

4.4 借片管理制度4.4.1借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。

4.4.2急诊借片。

根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。

4.4.3平诊借片。

借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；外借片须有借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。

4.5 X线摄影室管理制度4.4.14每日上班后应先开机、开空调。

检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查患者。

机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。

4.4.15进行x线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓；应除去病人身上金属、膏药等物品。

对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生取得联系。

4.4.16摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。

危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。

4.5.4病人检查结束后，应填写曝光条件、日期；特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。

4.5.5非本机操作人员未经许可严禁操作使用。

4.5.6保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。

4.6暗室管理制度4.6.1每早清洁暗室、洗片机、打印机，检查自来水、红灯，备足胶片。

4.6.2检查清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转状况，包括循环、补液、显影和干燥、温度。

4.6.3洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常。

打印机每天工作前先作复位，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。

4.6.4定期检查、清洁暗盒；看看有无破损、污迹，并做好记录。

4.6.5暗室工作人员应随时关灯，非暗室人员无特殊情况不得入内。

4.6.6下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。

4.7 CT室管理制度4.7.1非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。

4.7.2机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

4.7.3工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。

4.7.4工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。

4.7.5维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

4.4.6工作人员应爱护公物。

托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。

4.7.7护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。

4.7.8技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。

4.7.9应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。

4.7.10所有病人资料应及时保存，防止丢失。

4.8放射科防护制度4.8.1放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。

4.8.2操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。

4.8.3曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。

4.8.4注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。

4.8.5床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。

4.8.6进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。

4.8.7工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线的工作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗，休息。

4.8.8体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由科室统一登记保管。

4.8.9本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任汇报。

4.9综合读片制度4.9.1科主任和高年制医师每天组织全科医生、进修、实习医生读片。

4.9.2由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。

4.9.3读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证，做出最终结论。

4.9.4记录疑难病例讨论结果。

4.10疑难读片讨论制度4.10.1定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，开展科室内讨论。

4.10.2定期或不定期与相关科室联合读片。

做到明确分工，指派专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。

4.10.3对疑难介入手术病例，应由多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。

4.10.4记录疑难读片结果。

4.11手术随访制度4.11.1明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作，并作好记录，或每周安排人员负责手术病例追查。

4.11.2登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访。

4.11.3定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次4.11.4定期统计影像诊断的正确率。

4.12设备维修保养制度4.12.1在科主任领导下，各室工作人员对设备进行日常维护和保养；4.12.2建立设备档案，对各种设备的原始资料(包括说明书、线路图、数据等)必须妥善保管，严格执行“三定两严”；4.12.3每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作；4.12.4要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位：4.12.5曝光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声；4.12.6检查床要保持清洁干燥，在胃肠检查、摄片、血管造影时，如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损害；4.12.7经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理；4.12.8机房要保持清洁、干燥。