XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________ □普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章签字样本1：签章样本：样本签字样本2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。