三甲医院医疗核心制度
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目录
1. 首诊负责制度 2. 三级医师查房制度 3. 疑难病例讨论制度 4. 会诊制度（院外、院内） 5. 危重患者抢救制度 6. 手术分级管理制度 7. 查对制度 8. 死亡病例讨论制度 9. 医生交接班制度 10.护理分级制度（另行发布） 11.临床用血审核制度 12.病历管理制度 13.病历书写规范（另行发布）
• 查房中要注意做好医疗保护工作，不得在病人或其家 属面前随意谈论其病情及对病人的诊疗情况乱发议论。医 务人员之间就病人病情的讨论意见不得随便对外泄露。
•
三级医师查房分为：住院医师查房、主治医师查房；
病区主任（副主任）师查房；科主任大查房。
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危重及疑难病例讨论制度
• 凡在三日内不能确诊的住院病人或在检查、治疗方面存有疑问的病例 ，以及具有教学意义的病例、少见病例，以及危重病例，应提交科室 进行病例讨论。
• 对于特别危重的住院病人，主管医师或值班医师应及时填 写“特危（含病危）病人通知单”一式三份，一份贴于病 历上，另送病人家属和医务科各一份
• 如病人在门诊、医技部门等医院区域内出现病情变化而处 于危重状态，必须按照首先就地抢救的原则，就近部门的 医生护士和急诊科医生护士必须立即采取有效抢救措施。
• 在抢救危重病人的过程中，医务人员要及时与病人的家属 保持良好的沟通。抢救工作负责医生或其指定的专人及时 将病人的抢救情况、预后判断告知病人委托人或按法定顺 次应知情的家属，口头（抢救时）或书面告知病危并签字 。
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查对制度
•
临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住 院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号 、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。
•
所有死亡病人均需要讨论，由科、专业主任（或委托
具有副高以上专业技术职称的医师）组织科内讨论。特殊
病例应及时向医务科报告，由医务科及质安部决定讨论的
类别和时间。
• 讨论内容应包括：（1）疾病诊断；(2)治疗经过；(3)抢救 过程；（4）死亡原因；(5)应吸取的经验教训以及国内外 对本病在诊治上的进展等。
• 病例讨论由主管医师记录书写，另立专页，须标明“疑难病例讨论记 录”，书写后由主治以上的医师审核加签名。
• “危重及疑难病例讨论记录”内容包括：
①讨论时间、讨论地点、科主任和参加者的姓名、职务（职称）。
②病人姓名、性别、年龄、入院时间、初步诊断、病情报告及讨论目的
③参加者发言纪要，重点记录确立诊断所需进行的相关检查、下一步治 疗方案、可能存在的风险和护理要求，以及如何与患方进行沟通及相 关注意事项等。
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手术分级管理制度
• 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级
• 常规手术
1．四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上 医师报批手术通知单。
2．三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报 批手术通知单。
3．二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员 报批手术通知单。
4．一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签 发手术通知单。
•
首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有
组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定
权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
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三级医师查房制度
• 对疑难、危重等特殊病人，主管医师要随时观察病情 的变化并作出及时处理，必要时应及时请上级医师（直至 科主任）诊视病人，指导处理。
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首诊负责制度
• 当病人的诊断不明确和/或跨科、跨专业的，首诊医师 应先对症治疗，急、危重病人则要求遵从先执行在本科的 抢救治疗，然后及时请上级医师或再请相关科室医师会诊 ，再决定最后归属科室的原则。
• 如属抢救性质的则应以主要疾病所属科为主组织抢救 治疗，有关科室应积极主动配合。对一时难以确定所属专 业的病人则应由首诊科室与被邀科室共同商量诊治方案， 共同配合处理好病人。
• 会诊时限：普通科间会诊应在48小时内完成；急会诊应随 请随到，应在10分钟内到位。
• 会诊意见必须由主管医生在病历的病程记录体现，包括根 据会诊意见所采取的措施。
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Байду номын сангаас
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危重病人抢救制度
• 严格执行“首诊医师负责制”。首诊医生应在最短时间里 采取有效的办法，判断病人的病情及预见病人的病情变化 。
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院内会诊制度
• 凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断 、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要他 科医师或外院医师指导或协助时，应及时申请会诊。应邀 参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合， 认真检诊，提供有助于诊断和救治的意见和建议，必要时 积极参与救治过程，并在会诊单上做详细记录。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种 药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制度 ）确保输血安全。
• 手术室、药房、血库、检验、病理、放射、其他医技
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死亡病例讨论制度
④科主任的总结意见。
⑤病例讨论须记入相关的记录本，整理后按总结意见执行。
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外出会诊管理制度
• 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定 的患者开展执业范围内的诊疗活动。须到医务科办理相关 的手续，医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊
• 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完 成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。如需转入 我院的危重病人需报医务科并安排妥当后才可转院。
• 主管医师记录讨论内容，讨论发言内容经综合整理后，填 写好《死亡病例讨论记录表》。内容包括讨论日期、科主 任及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论记录等，最 后经科主任审阅签字后附在病历上，随病历归档
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值班及交接班制度
• 值班医师须按时到岗，值班期间必须坚守工作岗位，禁止外出，杜绝 离岗现象，须认真履行职责，做好各项职责内的医疗工作。