公司相关部门验收 （高大模板支撑）
技术负责人 安全负责人 生产负责人 搭设负责人
符合要求，同意使用
(
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监理 不符合要求，不同意使用
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单位
总监理工程师（签字）：
注：1、模板工程支撑验收应随工程结构施工进度进行，验收应在工序交接前完成。 2、高大模板支架验收应有公司相关部门参与，签署明确意见。
年月日
模板支架验收表
工程名称： 验收时间：
验收内容
混凝土输送方法及制定的安全措施
模板支架形式（架体类型）
支撑系统是否符合设计要求
验收部位： 检查情况
架体基础
架体步、间距
模板支架 构造
纵横连接
节点的紧固度 （扣件、碗扣等连接件）
可调托座剪刀撑和固结点安全防护作业面临边拦护及孔洞周边防护
施工 单位
项目验收意见 （签章）