姓名性别

民族籍贯

学号专业

所在系部

身份证号

家庭地址

监护人联系电话

监护人联系电话

时间

发热咳嗽腹泻

月 日1.离校（本市）前，本人如实向学2.离校（本市）期间，本人或共同居住的家庭到人群聚集尤其是空气流动性较差的场所， 不区和境外;3.返校（本市）前，本人如实向学院报告个人且没有发热、咳嗽、腹泻等症状, 获得学院批准 承诺学生假期离校

健康情况个人承诺

日期拟离本市时间和方式

拟离本市时间和方式

离开本市期间本人及共同居住离开本市目的地

离开本市原因离本市期间月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

返校后签字：备注

出生年月

政治面貌

班级

是否同住

是否同住

运输方式

与感染者密切接触与中高风险地区人员密切接触与入境人员密切接触行踪轨迹实向学院报告个人离校期间的行程安排;，本人或共同居住的家庭成员严格做好个人防护，避免气流动性较差的场所， 不前往国内新冠肺炎中高风险地

本人如实向学院报告个人离校期间行程、健康等情况，腹泻等症状, 获得学院批准后方可返回。 承诺人签字:期离校信息登记表

与人接触情况□飞机 班次： □火车 车次：□汽车 车次： □自驾 □其他

□飞机 班次： □火车 车次：□汽车 车次： □自驾 □其他

同居住家庭成员健康和行踪登记表市期间基本信息

日期：