序号姓名家庭详细住址假期去向乘坐车次离校时间返校时间本人联系方式家庭联系方式学生本人签字

4、表格空间不够可以自动加行。3、假期去向填写“回家”获这“探亲”，若写“探亲”的同学，需在备注一览中填写探亲的详细地址；班级： 填表人: 填表时间： 班主任签字： 辅导员签机电学院2012年寒假离校登记表

表格填写要求：1、家庭详细地址填写“XX省XX市XX县XX乡XX村”或者“XX自治区XX师XX团XX连”；2、该表格须由各班班委认真统计，经班主任、辅导员认真审核、确认无误后签字并交给学办李竟刚老师处；备注导员签字：