小儿呼吸道一．小儿呼吸的生理特点：人体的呼吸道由鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺组成，以喉下部的环状软骨为界分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道包括鼻、咽、喉；下呼吸道包括气管、支气管、细支气管和肺，上呼吸道感染是指鼻、咽和喉部的感染，而下呼吸道感染则被称作气管支气管炎和肺炎。

组成小儿呼吸道的各器官分别有以下特点：（一）上呼吸道解剖、生理特点及临床意义。

解剖特点：1．鼻：婴幼儿时期头面部发育不足，鼻道相对短小、狭窄，初生儿几乎无下鼻道。

此后随着面部、颅骨及上颌骨的发育，鼻道逐渐加宽增长，直至4岁左右才开始形成。

婴儿期缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，极易于感染。

粘膜富于血管组织，感染时粘膜充血肿胀可使鼻腔更加狭窄，甚至闭引起呼吸困难。

粘膜下层缺乏海棉组织，随着年龄增长逐渐发育，至青春发育期达高峰。

因此婴儿很少发生鼻衄，6-7岁后鼻衄较为多见。

2.鼻窦：婴幼儿鼻窦不发达，随着年龄的增长而逐渐发育。

蝶窦生后即存在，3-5岁后方有生理功能。

上颌窦2岁时出现，至12岁后才充分发育。

额窦的炎症在6岁以后方可见到。

婴幼儿期虽易患呼吸道感染，但不易发生鼻窦炎。

3.鼻咽部及咽部：由软腭分隔，在婴儿期相对狭窄、垂直，且富于集结的淋巴组织，包括鼻咽部扁桃体、舌及腭扁桃体，围绕咽部呈环状排列，这些淋巴组织肿胀时可引起气道部分阻塞。

腭扁桃体为最大的集结淋巴组织，早期腺体及血管组织均不发达，至1岁末随着全身淋巴组织的发育而逐渐增大，4-10岁时发育达最高峰，至14-15岁时又逐渐退化。

故扁桃体炎是在1岁以内婴儿少见，多发生在学龄儿童。

扁桃体具有生产、供应和贮存抗原反应前驱细胞的作用，有一定防御、免疫功能，对单纯性扁桃体肥大者主张勿须手术摘除，如果腺窝处有细菌隐伏形成慢性感染病灶，不易控制者，可考虑手术。

咽后壁间隙组织疏松，当其处淋巴组织感染后可发生咽后壁脓肿，临床多见于1岁以内的婴儿。

4.耳咽管：婴儿的耳咽管宽直且短，呈水平位，上呼吸道感染时易患中耳炎。

5.鼻泪管：在婴幼儿期比较短，开口于眼的内眦部，瓣膜发育不全，婴幼儿患上呼吸道感染时易侵及眼结合膜，引起眼结合膜炎。

6.喉、小儿喉部相对地较成人长，为漏斗形，富有血管及淋巴组织，易发生炎性肿胀。

由于喉腔及声门部较狭小，轻度炎症或水肿时，容易发生呼吸困难。

生理特点：上呼吸道具有调节吸入空气温、湿度和清除异物的作用，从而保护下呼吸道免受或少受微生物与有害物质侵袭，维持正常功能。

小儿1岁后鼻、咽和喉腔粘膜具有丰富的毛细血管网，能使吸入的冷空气加温至与体温相同（37C）并使之湿化后再进入气管、支气管。

（二）下呼吸道解剖及生理特点1.气管、支气管：自环状软骨下缘起至与肺泡连接的肺泡管以上，呈树枝状分布。

儿童气管位置较成人稍高，新生儿气管上端相当于第4颈椎水平，下端分支处相当于第3胸椎水平，随年龄增长而逐渐下降，至12岁时气管分支处降至第5，6胸椎水平。

右侧支气管较直，似气管的延伸。

而左侧支气管则自气管的侧方分出，因此支气管异物多见于右侧支气管。

小儿的气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管蝗发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄。

6岁时支气管直径增加一倍，毛细支气管及气管约在15岁时增加一倍。

软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，使纤毛运动差，不能有效地排除微生物，较易导致感染，使呼吸道产生狭窄、阻塞等症状。

2.肺脏：肺脏在胎儿时期已相当发育，随着年龄增长进一步发育。

至成年时肺脏重量增加约20倍。

肺容量：新生儿为65-67ml，8岁增加7倍，12岁增加9倍，至20岁时等于新生儿的20倍。

肺泡：数量出生时约200万个为成人8%，成人为3亿个，8岁时增至1400万个。

肺泡面积生后1岁半达体表面积的2倍，3岁时达3倍，至成年达到10倍。

肺泡直径新生肺泡直径为100μm，年长儿为100-200μm，成人为200-300μm。

肺组织的特点：弹力组织发良较差，血管组织丰富，有利于生长发育，整个肺脏含血量多而含气量相对较少，气体交换面积小，间质发育旺盛。

因肺泡数量少而小，肺炎时，易致粘液阻塞。

间质性炎病时易并发肺不张、肺气肿及肺后下方坠积瘀血等。

3.肺门：由支气管、大血管和几组淋巴结所组成。

淋巴结构与肺部其他淋巴组织互相联系。

当有呼吸道感染时，肺内淋巴结易出现炎症反应。

4.胸膜：新生儿及婴儿期胸膜腔相对宽大。

壁层胸膜固定不够坚密，易于伸展，胸膜薄且较易移动。

5.纵膈：较成人相对宽大，柔软富于弹性。

前纵膈上部包括胸腺、上腔静脉、升主动脉弓和前纵膈淋巴结。

下部包括心脏及膈神经等。

后纵膈包括气管、支气管、胸导管、降主动脉、迷走神经、交感神经、食道和后纵膈淋巴结等。

当胸腔积液时，使纵膈受挤压而致气管、心脏和大血管移位，因此引起心、血管功能障碍，甚至发生危象。

婴儿期叶间胸膜炎较为多见。

6.胸廓：婴幼儿胸廓短小呈桶状，肋骨呈水平位与脊柱几成直角（如成人深呼吸状态），胸廓的前后径与横径几乎相等。

肺脏相对较大，几乎填满整个胸腔。

心脏呈横位，纵膈相对大，加之呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小，吸气时胸廓扩张受限制，换气不够充分，尤以肺的下部（脊柱内侧）受限更甚，不能充分进行气体交换。

这些都使小儿呼吸在生理和病理方面经常处于不利地位。

随着小儿年龄增大，开始站立、行走，膈肌逐渐下降，3岁以后达第5肋间。

肋骨倾斜，胸廓横经逐渐大于后前径逐渐接近成人。

膈肌下降能增加吸入气体的容积，增加换气量。

如膈肌收缩力弱、膈运动发生障碍（鼓肠、腹水、肝肿大等）都能使肺部换气量减少。

生理特点：1.清除作用：呼吸支气管以上部位的粘膜上皮细胞具有粘膜纤毛运转系统，它们的清除功能对防止感染非常重要。

2.肺回缩力的特点儿童时期回缩力与胸廓回缩力之比，较成人为小，即肺处于膨胀状态。

当需氧量增加时，因其缓冲气量较小，易出现换气不足。

3.肺泡表面活性物质：是覆盖在肺泡表面的一种软脂酰孵磷脂。

具有调整肺泡表面张力大小与稳定的肺泡内压力的作用。

因此保持肺泡内压稳定，防止液体渗出，以免发生肺水肿和肺出血。

二．呼吸的相关知识（一）呼吸的特点1.呼吸频率：小儿代谢旺盛，其代谢水平及需氧量接近成人。

由于其解剖特点，小儿肺容量（仅成人1/6）及潮气量（潮气量绝对值6ml/kg）均较成人为小。

为适应代谢的需要，只有采取增加呼吸频率来得到满足。

年龄愈小，呼吸频率愈快。

其频率随年龄增长而递减见表4-1。

因此小儿应付额外负担的储备能力差。

婴幼儿患肺炎时，其缺氧代偿呼吸量的增加，最多不超过2.5倍，故易发生呼吸衷竭。

表4-1不同年龄小儿每分钟呼吸次数平均值年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏～1月45～50 120～140 1：31岁以内30～40 110～130 1：3～41～3岁25～30 100～120 1：3～44～7岁20～25 80～100 1：48～14岁18～20 70～90 1：42.呼吸类型：婴幼儿胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全，呼吸时肺向膈肌方向上下移动，呈腹膈式呼吸。

随着年龄增长，站立行走，2岁时腹腔脏器下降，呼吸肌逐渐发育，肋骨由水平位渐成斜位，小儿出现胸腹式呼吸，7岁以后此种呼吸占绝大多数。

胸式呼吸仅在少数9岁以上的女孩中见到。

3.呼吸调节及呼吸节律：生后数日的婴儿呼吸调节功能差（包括神经系统及化学系统调节），易出现深浅呼吸交替式呼吸节律不齐、间歇、暂停等现象，此与中枢神经发育不健全，迷走神经兴奋性强有关。

（二）小儿肺功能的特点：1.肺容量：指肺脏可容纳的气体量。

测肺容量有助于了解通气情况。

（1）潮气量：平静呼吸时，每次吸入气量与出气量相等。

其值随年龄增长而增加。

不同年龄小儿潮气量数值见表4-2。

表4-2 不同年龄小儿的潮气量数值（2）肺活量：深吸气后，尽力呼出的气量称肺活量。

它受呼吸肌强弱、气道通畅程度及肺组织与胸廓弹性的影响，也和身材大小、性别及年龄等因素有关。

故小儿肺活量的个体差异较大。

正常新生儿第一次呼吸的肺活量约为10-70ml，出生后30分钟啼哭肺活量约为50-100 ml，以后随年龄增长而增加。

（见表4-3）。

表4-3 不同年龄阶段肺活量数值(3)功能余气量：在肺内气体称为全气量。

余气量加补呼气量为功能余气量，见下图。

补呼气量变动较大。

在小儿肺功能测定中，功能余气量约占肺总容量的40-50%，功能余气量过大，吸入新鲜气体被稀释，从而可减少肺泡膜两侧气体分压差，影响气体交换。

功能余气量增加，提示肺泡膨胀过度，减少时说明肺泡萎缩或陷闭。

2.肺通气功能：在单位时间内（1分钟）吸入或呼出的气量称为通气量，通气量的多少与呼吸频率和呼吸深浅幅度有关。

正常婴幼儿通气量为3500-4000ml/min/m。

CO2排出量亦和成人相似。

表4-4 正常婴幼儿肺通气功能3.气体的弥散：是指气体（O2和CO2）通过肺泡毛细血管膜的过程。

临床上所谓弥散障碍是指CO2而言，因CO2在体液的溶解度远远超过O2，其弥散能力是O2的20倍，易于弥散。

小儿的气体总弥散量虽较成人小，但以单位肺容量计算则可与成人相似。

4.肺的顺应性：呼吸动力能通常以顺应性来表示。

小儿肺顺应性及气道阻力见表4-5。

小儿上下呼吸道感染和支气管哮喘时使气管粘膜肥厚、分泌物增加和支气管痉挛而致气道狭窄，通气不畅，加之用力呼吸又易使气流形成漩涡，更增加气道阻力。

使肺顺应性下降。

表4-5 小儿肺顺应性与气道阴力5.血气分析：在无心血管及血液疾病的情况下，通过血液气体分析来检查肺功能更为准确实用。

监床上已普遍开展小儿微量动脉化血进行测定，对诊断治疗均有重要意义。

血气分析项目主要是血氧饱和度（Sao2），二氧化碳分压（Pcao2）和pH值。

（1）Sao2：是指单位血红蛋白含氧的百分数，正常值为95%（91-97.7%）。

它反映PaO2的水平，小儿Sao2值与成人相差不多。

在一般情况下当Sao2降至80%以下时，临床上可出现紫绀。

（2）PaCO2：是指液中溶解的CO2分子所产生的压力或张力正常值为35-45mmHg（平均40mmHg）。

小儿的PaO2较成人为低，这是因为婴幼儿时期肾功能较差，酸性代谢产物的排出需消耗体内较多的钠离子，使血液HCO3-处于较低水平，机体为了维持pH值在正常范围，使PaCO2代偿地处于较低水平。

（3）动脉血的pH值：它代表血中氢离子浓度。

小儿多用动脉化耳血测定见表4-6，pH超过正常值提示碱中毒；低于正常值提示酸中毒。

若CO2难于排出时，pH降至7．2以下，则产生生性呼吸性酸中毒，可干扰细胞代谢及心及脑功能。

表4－6 不同年龄小儿动脉血流气体的正常值*动脉化耳血测定结果6．免疫特点小儿机体免疫机能尚未健全，IgA不能通过胎盘，新生儿血清中无IgA，生后3个月开始逐渐合成，1岁以后逐渐增加，12岁时才达到成人水平。

分泌型IgA是呼吸道粘膜抵抗感染的重要因素，但新生儿及婴幼儿呼吸道粘膜分泌型IgA水平较低，尤其是那些不能从母乳得到分泌型IgA的人工喂养儿更低，加之其他免疫球蛋白如IgG，IgM在生后5-6个月时亦不足，此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足，肺泡巨噬细胞功能不足，故婴幼儿期易患呼吸道感染。