LUND 理论治疗组治疗原则
❖ 头部抬高<15° ❖ 保持pO2>95 mmHg机械通气； ❖ β1-受体 拮抗剂美托洛尔(0.03～0.05 mg／kg×6～8次静脉注射，
25～100 mg×2次口服)+中枢性a2受体激动剂可乐定(0.3～0.8 ug／ kg×4～6次静脉注射) ）控制高血压，保证脑灌注压≥50mmHg ❖ 红细胞（Hb>11 g/dL） 白蛋白（ALB>40 g/L） ❖ 如果颅内压>25 mmHg，使用双氢麦角胺持续滴注 ❖ 镇痛、镇静：静脉给予丙泊酚0.5～3.0 mg·kg ／h或芬 太尼25～200ug／h+咪达唑仑2.5～l0.0mg／h
Lund_概念在重型创伤性脑 损伤
背景
❖ 重型颅脑损伤后的脑水肿的治疗一直是创伤 及神经科学研究的重点和热点
❖ 重型颅脑损伤后有颅压升高且深度昏迷的患 者总病死率超过50.0%
常规治疗原则
❖ 头部抬高30° ❖ 90mmHg< 收缩压<180 mmHg、60 mmHg< 舒张压 ❖ <110mmHg ❖ 保持pO2>80 mmHg避免预防性应用过度通气 ❖ 可待因或芬太尼镇静 ❖ 预防性抗癫痫用药 ❖ 甘露醇0.25~1.00 g/kg 静脉注射Q6h 并保持血清渗
❖ 脑室引流在脑水肿后期( 外伤后6 ~8 d)对缓解颅内 压非常有利, 此时脑容积自身调节、BBB 已经恢复, 这时患者的脑脊液吸收能力暂时降低是非常常见的, 远较想像的严重
手术治疗
❖ 开颅手术降低脑组织间压, 尤其是术区脑组织, 颅内压下降, CPP升高, 滤过增加, 导致脑水 肿加重
苯巴比妥盐治疗
❖ 控制高血压，保证脑灌注压≥50mmHg
❖ 用β1-受体 拮抗剂( 美托洛尔)和a2 受体激动 剂(可乐定)作为降压药物, 可以降低血压而不 会出现脑血管舒张效应。控制血压后, 患者预 后从以前的47%病死率和11% 重度残疾率显 著下降到13%和8%
Eker C, A sgeirsson B, Grande PO, et alI mprovedoutcom e after severe head in jury with a new therapy based on princip les for brain volume regulation and imp roved microcirculation. Crit Care Med, 1998, 26: 1881- 1886.
❖ 有效的镇静和镇痛治疗, 可以降低不良应激反 应, 产生有效的应激反应, 对STBI患者预后有 显著改善
1.5 控制高血压
❖ 给予控制性降压+抗应激／降低内源性儿茶酚 胺释放的治疗, β1-受体 拮抗剂美托洛尔 (0.03～0.05 mg／kg×6～8次静脉注射， 25～100 mg×2次口服)+中枢性a2受体激动 剂可乐定(0.3～0.8 ug／kg×4～6次静脉注射)
❖ 过度换气在有限的时间内( 4~ 6 h)对降低颅内压是非常有效 的, 同时存在循环障碍区域脑缺血加重危险。而且, 患者存在 血管活性受损, PCO2 改变对降低颅内压没有作用
1.4 镇痛、镇静
❖ 静脉给ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ丙泊酚0.5～3.0 mg·kg ／h或芬太尼 25～200ug／h+咪达唑仑2.5～l0.0mg ／h
透压≤320 mmol/L ❖ 除脑室外引流病人进行直接测压外其他病人放置硬膜外颅内
压监测光纤传感器 ❖ 根据颅内压及临床体征、表现及时复查头部CT；手术清除
颅内血肿和占位的挫伤
渗透性脱水治疗
根据血流动力学原理, 同样可以质疑渗透性脱水治疗 (比如输注甘露醇、尿素或高渗盐) 的远期疗效。开 始输注高渗液体后, 组织间压相对降低, 诱导液体滤 过增加, 颅内脑容积下降, 达到缓解颅内压目的, 组 织间液减少的同时, 毛细血管间流体静力压升高, 会 促进脑组织水肿。中断输注高渗性液体后脑水肿增 加的渗透压反弹效应也值得商榷。也就是说, 渗透 治疗的目的是降低BBB 破坏的颅内高压症, 实际上 只有轻微的降颅内压作用, 甚至会诱导脑组织水肿
1.1 ICU常规监护
良好的监护条件, 可以有效地了解患者的实时 情况, 比如颅内压监测、微透析监测、脑组织 氧分压监测、中心静脉监测和血压监测等, 对 患者的治疗有良好的指导作用
1.2 头位抬高
头部抬高不但促进静脉回流, 而且还降低CPP, 是一个可供选择的符合药代动力学的降低高 颅内压的治疗方法, 还可以降低交感神经兴奋 性并减少儿茶酚胺分泌
• 只对CO2 反应性正常的患者才有降低颅内压作用
• Grande PO, Asgeirsson B, Nordstrom CH. Volume- targeted therapy of increased intracranial pressure: the Lund concept unifies surgical and non - surgical treatments .A ct a Anaesthes Scand, 2002, 46: 929-941.
1.3机械通气
控制动脉血二氧化碳分压 (PaC02)34～38 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)、 动脉血氧分压(PaO2)98～113 mmHg
❖ 适当过度换气被用来降低颅内高压, 主要是因为它可以诱导 脑血管收缩, 造成呼吸性碱中毒, 毛细血管前动脉收缩, 毛细 血管流体静力压、组织间压降低, 根据血流动力学原则, 组织 渗出增多, 血容量减少, 导致脑水肿发生
脑脊液引流装置
❖ 通过脑室法监测颅内压, 同时能通过释放脑脊液达 到降低颅内压的作用,脑脊液外引流后, 脑容积减少, 存在脑室塌陷和中线移位的危险。根据低颅压也会 降低脑组织间压, 引起毛细血管渗透性增加, 很快发 生代偿性脑水肿。如果出于这种考虑, 脑室外引流 应该避免, 或在BBB对溶质渗透性高的脑水肿最明 显阶段应该非常慎重
• 大剂量使用造成血管由收缩变为血管舒张, 造成 CBF增加, 同时由于毛细血管自身调节能力受抑使 毛细血管流体静力压也增加。这种血管舒张是血管 平滑肌细胞麻痹引起的, 小剂量苯巴比妥盐治疗能 降低颅内高压, 但大剂量则引起‘爆性脑电抑制’, 同时还会引起肺部支气管纤毛细胞麻痹, 诱发肺部 分泌停止和肺炎危险, 应该避免