疾病名称：肘管综合症疾病别名：迟发性尺神经炎疾病概述肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎，为临床认识已有100多年历史，较为常见。

常见的病因：肘外翻程度轻者．可在数十年后发病，而程度重者一二年内即可发病。

尺神经半脱位，肱骨外上髁骨折，如骨折块向下移位，即可压迫尺神经；创伤性骨化，肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处。

临床表现：麻木或刺痛，小指对掌无力及手指收展不灵活，尺神经沟处增厚或有包块等；尺神经前置术是基本治疗方法。

如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决问题。

术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的肌肉却较难恢复正常体积。

疾病描述肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎，为临床认识已有100多年历史，较为常见。

症状体征（查看内容）1、手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常首先发生，通常为麻木或刺痛。

2、继发生感觉异常一定时间黑可出现小指对掌无力及手指收展不灵活。

3、检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指正爪状畸形，前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性。

4、电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。

5、基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚黑有包块。

X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。

疾病病因（查看内容）虽然肘管的的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压，但以下几种原因临床较常见。

1、肘外翻这是最常见原因。

幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形，此时尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高，如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性肘外翻程度轻者，可在数十年后发病，而程度重者一二年内即可发病。

2、尺神经半脱位此类是因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松驰，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

3、肱骨外上髁骨折如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。

4、创伤性骨化肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处，如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近，也是一种压迫尺神经的原因。

病理生理（查看内容）尺神经在上臂下段走行于肱二头肌筋膜浅面内侧，经肱骨内髁和内伤髁之间的尺神经沟到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。

尺神经沟的浅面有尺侧副韧带尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带沟通形成的顶，两者之间的通道称为肘管，尺神经即被约束在肘管之中，当肘关节屈、伸时，尺神经在肘管内被反复牵张或松驰。

诊断检查（查看内容）根据临床表现结合电生理检查诊断。

鉴别诊断：1、颈椎病神经根型下颈段之颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主要表现，这与肘管综合症有相似之处，主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。

2、神经鞘膜瘤肘部尺神经鞘膜瘤与肘管综合症有同样表现，检查时多可扪及节段性增粗的尺神经，Tinel征阳性，而无肘部骨关节病变，有时鉴别困难需在手术中或经病理检查来回来诊断。

治疗方案（查看内容）尺神经前置术是基本治疗方法，如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决问题，术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的肌肉却较难恢复正常体积。

以下内容参照骨科手术学（第二版，下册）1922~1923页：在肘部起于肱骨内上髁延伸到尺骨鹰嘴内侧界的腱膜鞘带，是造成尺神经受压的重要因素。

此腱膜带在肘关节伸直位时呈松弛状态，当肘关节屈曲时为紧张状态。

腱膜带近侧与从内侧肌间隔至肱三头肌腱的疏松薄层筋膜相连。

此筋膜并不构成尺神经受压的原因，但却是阻止尺神经向前方移位到肱骨内上髁的因素。

70%的人在距肱骨内上髁近端约8cm处的筋膜增厚形成腱弓，构成肱三头肌内侧头纤维的起点，有压迫尺神经的可能。

但临床上压迫尺神经的部位，主要在肘部肱骨内上髁和尺骨鹰嘴间的骨纤维鞘管，称为肘管。

由于神经纤维束的排列，感觉束和支配手内在肌的神经束最靠近肱骨内上髁，更容易受腱膜带的压迫。

以下情况可使尺神经严重受压产生症状：1.肘部陈旧骨折多在幼年时，肱骨外髁骨折向上移位并骨不连，引起肘外翻畸形。

尺神经在成角位收到牵扯、摩擦。

亦可在肱骨内髁处骨折后，骨痂形成刺激尺神经。

2.肘部骨关节炎在尺神经沟处因为骨质增生、骨赘形成压迫尺神经。

3.异常肌肉如起于肱骨内上髁嵴肥大的肘肌等。

4.尺神经复发性脱位某些尺神经活动度较大，当屈肘时神经向前滑至肱骨内上髁前方。

5.因为局部的腱鞘囊肿、脂肪瘤等压迫。

【麻醉】臂丛阻滞。

【操作步骤】气囊止血带下手术。

作肘内侧弧形切口长7cm。

在肱骨内上髁后找到尺神经主干。

尺神经可因周围骨性或软组织嵌压而充血，水肿增粗。

在尺神经近端游离后，穿过一条橡皮条提起尺神经向远端游离，切开肱骨内上髁和尺骨鹰嘴间的骨纤维鞘管，如有束带组织压迫即予切除。

当游离至肘关节囊处，可见有小的神经分支进入，影响尺神经充分松解，可将尺神经进入尺侧腕屈肌处部分筋膜切开，使已游离的尺神经于伸直位和屈曲位都处于松弛状态。

向前移位之尺神经用切口附近之深筋膜缝合予以固定（图22-2-10）。

肘管综合征是最常见的神经嵌压性疾病之一, 发病率仅次于腕管综合征。

人类对其认识经历了近两个世纪, 了解该病的发展史可更好地预防和治疗本病。

笔者就其外科治疗史、肘管解剖的特殊性以及特殊类型肘管综合征等方面的近期文献进行综述。

一、肘管综合征的外科治疗史1. 探索阶段( 1816 ～1897 年) 1 :1816 年, Henry 首次报告1 例14 岁女孩因肘下尺神经支配区严重疼痛, 经过 3 年保守治疗无效后,施行了尺神经肘管近端切断术,术后患者的疼痛消失,但遗留严重的尺神经功能障碍。

1878 年, Photinos 首次报告4 例肘部尺神经麻痹患者的治疗结果; 同年, Emle - Paul 用神经松解和延长术治疗肘管综合征, 神经延长的理论基础是神经兴奋性的丧失。

当时认为尺神经麻痹大多是肘部创伤和肘关节炎引起,尺神经半脱位也是原因之一。

随着认识的深入, 半脱位作为致病因素受到质疑,因为仅少数尺神经半脱位的患者最终发展为有症状的尺神经炎;此外,大多数双侧半脱位患者, 仅一侧有症状,即使是现在,尺神经半脱位的病理机制仍在探讨中。

1888 年, Poncet 首次采用尺神经沟成形术治疗尺神经半脱位,术后效果良好。

2. 发展阶段(1898～1959 年) 1：1898年,Curtis 首次报告尺神经皮下前置移位术。

20 世纪初, 迟发性尺神经炎的治疗包括神经减压、尺神经沟再造、尺神经前移、肱骨髁上斜形截骨术,其中尺神经前移术被接受并得到发展。

这是因为肘部运动时的反复摩擦和牵拉是发生迟发性尺神经炎的主要原因,故将尺神经从其原来的走行移到宽松的环境是合理的。

皮下前置术最大的缺点是尺神经易受到损伤,因此又发展了尺神经肌内前置术、肌下前置术。

1951 年, King 报告了内上髁切除术。

随后,Morgan 对内上髁切除术作了补充,并认为此术式避免了屈肌瘢痕的形成和肘关节运动对尺神经的拉伸,具有不干扰尺神经及其分支、疼痛少、恢复快等优点。

1957 年Osborne 认为,尺侧屈腕肌两头之间的束带可致尺神经的压迫, 并提出肘部尺神经炎是由于压迫, 并非摩擦和牵拉所致,切除该韧带可解除其对尺神经的压迫。

1958 年, Feindel 等证实了尺神经在内上髁部位的压迫, 该部位尺神经通过一个孔隙进入深部肌间隙, 弓状腱膜在鹰嘴和内上髁之间, 肘关节的韧带形成了弓顶,此弓形结构称为肘管。

他们认为,肘部尺神经的压迫是出现尺神经炎症状和体征的原因, 肘管切开是尺神经肘部卡压治疗的方法之一。

3. 大量验证和微创技术的发展阶段(1960 年至今) : 1960 年以后开始进行几种手术方式的大量临床验证, 并逐步提出了肘管综合征外科治疗的新观念。

Eisen 等提出了轻微肘管综合征的概念。

al - Qattan 等证实Struthers 弓可对尺神经造成压迫, 其发生率是68 % 。

随后,Ochiai 等报告首例由该卡压所致的肘管综合征，,并提出了高位尺神经卡压的概念。

Osterman 等认为, 皮下前置术适应证是肘部尺神经在其解剖路径的损伤,包括肿瘤、腱鞘囊肿、骨赘压迫;肘外翻畸形或肘外翻不稳等。

指出沿神经行径彻底解压,保护伴行的静脉丛以及前臂内侧皮神经,并切除前臂内侧肌间隔。

3～6 cm , 才能保证疗效, Lascar 等证实了同样的结果。

Glowacki 等的研究表明,肌内前置术有操作简单、疗效可靠、并发症少的特点,手术要点是将尺神经移位于深达屈肌- 旋前圆肌筋膜的肌肉浅沟内,尤其适用于经保守治疗无效的顽固的肘管综合征患者。

Leone 等认为,该方法对于年龄< 50 岁、神经变性严重或已经施行了皮下前置术后复发的患者疗效欠佳。

Siegel9 认为肌下前置术有很高的技术要求,实用于体形较瘦、皮下前置术失败的患者。

Tada 等提出内上髁切除时,修复内侧副韧带有利于肘关节外翻的稳定。

Kaempffe 等认为, 内上髁部分切除可避免术后肘关节外翻不稳。

Amako 等在神经解压的同时做内上髁部分切除与微小切除。

比较的结果表明, 尺神经解压同时行微小切除, 并发症少, 疗效好, 应避免做大块内上髁切除。

Gobel 等对66 例顽固性肘管综合征患者原位尺神经解压的同时行微小内上髁切除。

结果表明,该术式安全有效,并减少了肘内翻不稳和易复发等并发症的发生。

Tsujino 等对由于尺神经半脱位所致的肘管综合征采用尺神经沟成形术,认为半脱位是由于尺神经沟或肘管支持带发育不良所致,用传统的神经前移或内上髁切除术治疗,术后尺神经易被瘢痕卡压而复发。

Tsai 等首次报告85 例肘管综合征患者经内窥镜治疗,结果平均随访32 个月,未出现严重并发症。

他们认为该技术具有创伤小、并发症少、恢复快的优点。

Nakao 等报告经内窥镜尺神经松解的新方法, 8 例患者无神经血管并发症出现,取得了良好的效果。

二、肘管解剖的特殊性肘管是骨纤维性鞘管, 由内上髁的后侧份、滑车内侧嵴和内侧副韧带的后侧束带以及顶部的纤维腱膜组成。

该腱膜起于尺侧屈腕肌两头之间的纤维性筋膜组织,由尺骨鹰嘴的内侧缘延伸至内上髁,称为弓状韧带(Osborne 束带、肘管支持带、三角韧带) 。

尺神经穿过上臂后室时通过Struthers 弓形结构, 其由前臂远端深部筋膜增厚而成, 起于内上髁近端8～10 cm ,从肱三头肌内侧头延伸至内侧肌间隔,可对尺神经造成卡压尺神经穿过尺侧屈腕肌两头之间的腱膜弓后横跨屈肌- 旋前圆肌腱膜深层,腱膜位于指深屈肌浅层与尺侧屈腕肌、指浅屈肌深层之间,可对尺神经造成压迫。