Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ；ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｔ ｉ ｃ ｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ
㊀㊀原发性肝癌是严重危害人类健康的疾病， 每年超过 １ ］ ７ ０ 万人被诊断为肝癌［ 。肝癌诊断的金标准为肝活组 织检查， 但是其作为有创检查已经逐渐被影像学检查代 替， 后者目前已经成为发现和诊断原发性肝癌的首选方 法。本文就肝癌的影像学诊断进展做一综述。 １ ㊀肝癌的传统影像学诊断及挑战 １ ． １ ㊀传统影像学诊断㊀肝癌传统影像学检查方法有 超声、 Ｃ Ｔ及 Ｍ Ｒ Ｉ ， 传统影像学方法可以提供肝内有无 病灶、 病灶位置、 病灶大小及病灶的性质等信息， 还可 以明确诊断、 辅助分期、 指导治疗及评价疗效。肝癌 在超声上呈低回声光团， 彩色多普勒可见星点状、 短 线状的血流信号。超声检查的优点为无辐射 可重 复实时性和便捷性， 但超声视野小、 干扰大、 单次造 影只能观察一个或数个病灶ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｂ ｉ ｏ ｐ ｓ ｙｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｇ ｏ ｌ ｄｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，ｂ ｕ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ａ ｎｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｅ ｘ ａ ｍ ｉ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ．Ａ ｔ ｐ ｒ ｅ ｓ ｅ ｎ ｔ ，ｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ
Ｔ检查覆盖范围广、 速度快， 检查技 验依赖性较大。Ｃ 术的标 准 统 一， 但 Ｃ Ｔ存 在 辐 射 和 对 比 剂 副 作 用。 Ｍ Ｒ Ｉ 无辐射， 且软组织分辨率高， 可显示多个序列、 参 数， 多方式显示病灶， 但扫描速度慢、 患者屏气配合要求 高， 也存在对比剂副作用。目前各个学会关于肝癌的诊 Ａ Ａ Ｓ Ｌ Ｄ ） 和欧洲肝 断指南也不尽相同。美国肝病学会（ 病学会（ Ｅ Ａ Ｓ Ｌ ） 推荐主要依据影像表现， 根据病灶大小 Ａ Ｐ Ａ Ｓ Ｌ ） 推荐不考虑病灶大 进行诊断； 亚太肝病学会（ 小和 Ａ Ｆ Ｐ ， 仅根据血供特点进行诊断； 日本肝病学会 （ Ｊ Ｓ Ｈ ） 则推荐结合 Ａ Ｆ Ｐ和影像学表现， 然后根据病灶 ［ ２ ］ 的血供特点进行诊断 。Ｅ Ａ Ｓ Ｌ指南表明， 超声造影在 Ｔ和 Ｍ Ｒ Ｉ 相比， 动态增强 病灶检测准确性方面无法与 Ｃ Ｍ Ｒ Ｉ 和多期增强 Ｃ Ｔ是发现 ＜ ２ｃ ｍ 肿瘤的最有效技 ３ ］ ５ ％ ３ ０ ％ 的病例被低估［ 。 术， 预计有 ２ １ ． ２ ㊀传统影像学面临的挑战㊀（ １ ） 病变强化不典型， ［ ４ ］ 有文献 报道病理证实的 ２ ４ ３例肝细胞癌（ Ｈ Ｃ Ｃ ） 在 多排螺旋 Ｃ Ｔ检查中， 仅１ ３ ７例（ ５ ６ ． ４ ％） 有典型的强 化表现； １ ０ ６例（ ４ ３ ． ６ ％） 具有不典型的增强表现， 包 括在动脉期等或低强化和在平衡期没有造影剂洗脱。
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ７ ． ０ １ ２ 收稿日期： ２ ０ １ ７－ ０ ５－ １ ３ ； 修回日期： ２ ０ １ ７－ ０ ６－ ０ ７ 。 作者简介： 张春雨（ １ ９ ７ ９－ ） ， 女， 主治医师， 博士， 主要从事腹部影像 诊断的研究。 通信作者： 张惠茅， 电子信箱： ｈ ｕ ｉ ｍ ａ ｏ ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ｌ ｉ ｎ ｄ ａ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ 。
ｈ ａ ｓ ｂ ｅ ｃ ｏ ｍ ｅ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｅ ｆ ｅ ｒ ｒ ｅ ｄｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ．Ｔ ｈ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｓ ｕ ｍ ｍ ａ ｒ ｉ ｚ ｅ ｓ ｎ ｅ ｗｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ａ ｎ ｄｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ － ｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｄｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｕ ｎ ｄ ，Ｃ Ｔｐ ｅ ｒ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ，ｄ ｉ ｆ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ － ｗ ｅ ｉ ｇ ｈ ｔ ｅ ｄｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ －ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｖ ｏ ｘ ｅ ｌ ｉ ｎ ｃ ｏ ｈ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｍ ｏ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｉ Ｄ Ｅ Ａ ＬＩ Ｑｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ， ｄ ｙ ｎ ａ ｍ ｉ ｃ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ － ｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｄＭ Ｒ Ｉ ， ａ ｎ ｄｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ － ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｆ ｉ ｃ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ － ｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｄｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ，ａ ｎ ｄｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｓ ｏ ｕ ｔ ｔ ｈ ａ ｔ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｔ ｉ ｃ ｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｎｎ ｏ ｔ ｏ ｎ ｌ ｙ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｄ ｅ ｇ ｒ ｅ ｅ ｏ ｆ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ｂ ｌ ｏ ｏ ｄｓ ｕ ｐ ｐ ｌ ｙ ａ ｎ ｄｐ ｅ ｒ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ，ａ ｎ ｄｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ，ｂ ｕ ｔ ａ ｌ ｓ ｏ ｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｅ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ．Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ，ｉ ｔ ｃ ａ ｎｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｄ ｅ ａ ｒ ｅ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｆ ｏ ｒ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ．
摘要： 原发性肝癌诊断的金标准为肝活组织检查， 但作为有创检查其临床应用具有一定的局限性。目前影像学已经成为诊断 肝癌的首选方法。总结了近年影像学诊断及评估原发性肝癌的新方法和新技术， 如超声造影、 Ｃ Ｔ灌注成像 弥散加权成像相关技 体素不相干运动（ Ｄ ＷＩ － Ｉ Ｖ Ｉ Ｍ ） 、 Ｉ Ｄ Ｅ Ａ ＬＩ Ｑ序列、 动态增强 Ｍ Ｒ Ｉ 及肝细胞特异性造影剂成像等， 认为影像诊断不仅可以评估病 术－ 灶的分化程度、 血供与灌注情况、 病灶的侵袭性， 而且还可以预测预后， 对背景肝功能进行评估， 从而为临床诊治提供更多参考。 关键词： 肝肿瘤；诊断显像 中图分类号： Ｒ ７ ３ ５ ． ７ ㊀㊀㊀文献标志码： Ａ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ７－ １ ２ ６ ６－ ０ ４
张春雨， 等．肝癌的影像学诊断进展
１ ２ ６ ７
动脉期呈等或低强化 ５ ３例（ ２ １ ． ８ ％） ， 平衡期造影剂 未洗脱 ５ ３例 （ ２ １ ． ８ ％） ， 可见不典型的 Ｈ Ｃ Ｃ并 不 少 见， 给明确诊断带来挑战。（ ２ ） 对交界性病变 （ 早期 Ｈ Ｃ Ｃ和高度异形增生结节） 的诊断， 此类病变大多在 动脉期不强化， 静脉期及延迟期呈低信号， 在影像上 不易区分。（ ３ ） 对于存在动静脉瘘的患者， 动脉期明 显强化， 静脉期及平衡期呈等信号， 与局灶结节增生 及腺瘤的强化较相似， 不易鉴别。如何解决所面临的 挑战， 就需要影像学的不断发展。 ２ ㊀影像学诊断进展 ２ ． １ ㊀超声诊断的进展㊀超声造影可以观察病灶微血 流灌注状态， 为治疗提供指导和进行疗效评价。 ２ ． ２ ㊀Ｃ Ｔ诊断的进展㊀Ｃ Ｔ灌注成像， 指静脉团注对比 剂后对选定层面进行同层动态扫描， 获得该层面内每 一像素的时间 －密度曲线（ ｔ ｉ ｍ ｅｄ ｅ ｎ ｓ ｉ ｔ ｙｃ ｕ ｒ ｖ ｅ ， Ｔ Ｄ Ｃ ） ， 根据该曲线利用不同的数学模型计算出各项灌注参 数， 并通过色阶赋值形成灌注影像， 从而了解器官及 病变的血流灌注特点及血管特性， 是一种评价器官、 组织血流灌注状态的无创性功能成像方法。典型的 Ｈ Ｃ ＣＣ Ｔ灌注成像特点： 血流量、 血容量增高， 肝动脉灌 注量增高， 门静脉灌注量减少， 肝动脉灌注指数增高。 Ｃ Ｔ灌注 成 像 可 用 来 评 价 经 肝 动 脉 化 疗 栓 塞 术 （ Ｔ Ａ Ｃ Ｅ ） 的疗效。碘油栓塞治疗后， Ｃ Ｔ增强检查未发 现明显异常强化残留肿瘤的区域时， 可通过灌注来明 确是否有肿瘤存活。灌注后如发现病灶边缘有小片 状高血流量、 血容量区， 该区域如肝动脉灌注量增高， 门静脉灌注量减少， 肝动脉灌注指数增高， 则证明存 在肿瘤存活。常规增强 Ｃ Ｔ检查往往术后几个月才能 够显示出局部异常强化的肿瘤残留区。 ２ ． ３ ㊀Ｍ Ｒ诊断的进展 近年来， 由于 Ｍ Ｒ硬件的提升， 功能与代谢方向 的定量新 技 术 层 出 不 穷， 如弥散加权成像（ ｄ ｉ ｆ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｗ ｅ ｉ ｇ ｈ ｔ ｅ ｄｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ， Ｄ ＷＩ ） 相关技术 －体素不相干运动 （ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｖ ｏ ｘ ｅ ｌ ｉ ｎ ｃ ｏ ｈ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｍ ｏ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ， Ｉ Ｖ Ｉ Ｍ） 、 Ｉ Ｄ Ｅ Ａ ＬＩ Ｑ 序列、 Ｍ Ｒ波谱、 Ｍ Ｒ弹力成像、 Ｍ Ｒ灌注成像及肝细胞 特异性造影剂成像等等。这些新技术可以从代谢如 糖元、 脂肪、 铁等方面提供信息， 还可以从结构及细胞 ｕ ｐ ｆ ｆ ｅ ｒ 细 功能方面提供肝细胞的密度、 结构紊乱及 Ｋ 胞的吞噬功能等方面的信息。 ２ ． ３ ． １ ㊀Ｄ ＷＩ 相关技术 － Ｉ Ｖ Ｉ Ｍ㊀Ｄ ＷＩ 是利用水分子扩 散运动的原理， 各种原因造成细胞间隙变窄， 水分子 运动就会受限加重。肿瘤细胞异常增生， 导致细胞外