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原发性肝癌的影像诊断


核素扫描(ECT)
99m TC-PMT对肝腺瘤诊断颇有价值:肝腺瘤细胞与正常肝组织相同,具 有摄取肝胆显像剂的功能。但是正常肝组织具有正常的胆道排泄系统,故 呈一过性显像;而肝腺瘤因无管道排泄PMT,故在延迟扫描图上呈明显 浓聚。 肝细胞癌一般不浓聚PMT,分化好者亦可轻度摄取PMT,但程度不及腺瘤。
实验室检查
2.其他肝癌标志物
γ -谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)
异常凝血酶原(APT)
M2型丙酮酸激酶(M2—PyK) 碱性磷酸酶同工酶(ALP-I) 醛缩酶同工酶A(ALD-A) 血清岩藻糖苷酶(AFu) 同工铁蛋白(AIF)、a1-抗胰蛋白酶(AAT)等
手术治疗
1、根治性切除
• ①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的向肝外生长的大肝癌或巨 大肝癌,表面较光滑,周围边界较清楚,受肿瘤破坏的肝组织少于30% ④多发性肿瘤,但瘤结节少于3个,且局限在肝的一段或一叶内。
尽管核素扫描具有一定特征,但是个别病例仍然和肝细胞不能绝对区分。
FNH
肝局灶性结节增生(focal nodule hyperplagia,FNH)为少见的肝脏 良性占位病变,好发于年轻女性,但与口服避孕药无关,无恶心变、 出血及并发症。 其实质部分由正常肝细胞、kupffer细胞、血管和胆管等组成,但正常排 列的肝小叶结构消失。最大的病理特点为:以星状纤维疤痕组织为核 心,向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔,呈分房状结构;且纤维分 隔内同样含血管腔和增生的胆管,临床上称“瘤巢”。肿块与周围肝 组织分界清楚,但无包膜。
转移性肝癌
CT平扫,肝实质内多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度肿块,少数 也可为单发。肿块密度多均匀,若发生钙化或出血可见肿瘤内有高密 度灶,液化坏死、囊变则肿瘤中央呈水样低密度。 动脉期,出现不规则边缘强化;门脉期,整个瘤灶均匀或不均匀的强化 ;实质期,强化程度减低。 少数肿瘤中央见无增强的低密度,边缘强化呈高密度,外周有一稍低于 肝密度的水肿带,呈“牛眼”征象。 MRI,T1WI表现为均匀稍低信号;T2WI呈稍高信号。有时肿瘤周围可见 长T2的高信号环,称“晕征”。
肝硬化的发展过程中,肝硬化再生结节(regeneration nodule,RN)发展 到不典型增生结节(dysplastic nodule,DN),都属良性病变,进一步发 展后将发展成小肝癌。 RN及DN在T1WI表现为弥漫分布的等、高等信号,T2WI表现为等、稍低 信号。CT平扫多为高密度均匀小结节或不均匀大结节。 增强后,早期一般无强化,延迟期可见持续的轻度强化,但多与肝实质信 号趋于一致。 若DN在T2WI上见到低信号区内有高信号,出现所谓的“结中结”,对比 增强有强化,提示有癌变。
①巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区,合并出血或发生钙化则肿块 内可出现高密度灶; ②有时肿块周围出现小的结节灶,称为“子灶”
HCC CT表现
HCC CT表现
原发性肝癌主要由肝动脉供血 动脉期:斑片状、结节状早期强化 门脉期:门静脉和肝实质明显强化,而肿瘤强化程度迅速下降 实质期:肝实质持续保持高程度强化,肿瘤强化程度继续下降呈相 对低密度表现 全部增强过程呈“快进快出”强化
肝腺瘤
多见于15-45岁妇女,与口服避孕药有密切关系,停药后可缩小甚至消失。单个 ,圆球形,与周围正常组织分界清晰,几乎都有包膜。镜下可见主要由正常肝细 胞组成,但排列紊乱,失去正常小叶结构,偶见不典型肝细胞和核分裂。内含血 管但无肝内胆管,病灶内可发生出血,有致命性的出血倾向。 CT平扫,肿瘤密度与肝实质接近或略低,边缘清晰,呈球形。病灶中心可因出血呈 低密度;若为新近出血,病灶中心为高密度或不均匀密度,肿块边缘模糊不清。 (部分肿瘤周边出现脂肪组织,呈瘤周低密度环,为特异性表现) 动脉期,病灶均匀强化,与正常组织对比清楚;门脉期,密度下降,与正常组织呈等 密度;延迟扫描转变为低密度。如病灶中心出血,则为更低密度并不强化。
胆管细胞癌
CT平扫,呈轮廓欠清的低密度实质性病灶,部分病灶内有不规则高密度 钙化影(非肝内胆管结石)。 增强扫描,动脉期肿瘤强化不明显或表现不均匀轻度强化,随时间推移 ,强化程度逐渐增强,呈“延迟强化”。 MRI,与CT所见大致相同。 肿瘤靠近肝门区时,可见远侧局部肝内胆管扩张,附近肝叶萎缩和门静 脉分支闭塞等征象。 无肝硬化表现,AFP阴性,病灶较大且有点状钙化或大片液体样密度。
• 2、.姑息性肝切除
• 早期施行手术切除是目前首选、最有效的治疗办法。
非手术治疗
1.化学药物治疗
原则上不作全身化疗,可行放射介入治疗,TACE、射频消融术。
2.放射治疗
对一般情况较好,肝功能尚好,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发 者,可采用放射为主的综合治疗。
3.生物治疗
常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等,可与化疗联合应用。
骨皮质、钙化 低 水肿、含水囊 低 肿
HCC CT表现
F为脂肪抑制
示︵段 肿 内 块︶有横 强示一断 化肿小︑ 明块结冠 显呈节状 ︵略状面 低略 ︶信高 号信 ︵号︵ ︶肿︑ ︔块 增︵︶ 强箭示 扫头肝 描︶右 ︵︔叶 后 ︶ 下 C ↑ ↑ T1WI D
MRI T2WI A B
RN、DN与肝癌
2.肝外转移
(1)血行转移:最常见的转移部位为肺,因肝静脉中癌栓延至下 腔静脉,经右心达肺动脉,在肺内形成转移灶。
(2)淋巴转移:肝门淋巴结最为常见
(3)种植转移
实验室检查
1.甲胎蛋白(AFP)
在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上,血清AFP检查诊断肝细胞 癌的标准为:①大于500μ g/L持续4周以上;②AFP在200μ g/L以上的 中等水平持续8周以上;③AFP由低浓度逐渐升高不降。 部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高,但多不超 过200μ g/L,且多伴血清谷丙转氨酶(ALT)明显升高。
1、病毒性肝炎(HBV、HCV)—10%—慢性活动性肝炎
转化率约50%
2、肝硬化
90%HCC合并肝硬化
3、原发性肝癌
其中HBsAg阳性者约80%
重要的病理背景
病因和发病机制
(一)病毒性肝炎 主要为HBV和HCV (二)肝硬化 (三)环境因素 黄曲霉毒素B1 饮用水污染 藻类毒素、华支睾吸虫、化肥农药等其他化 学物质 (井水>沟塘水) (四)遗传因素
总结
首先CT平扫通过病灶的大小、形态、边缘、密度(信号) 来进行初步的判断; 怀疑肿瘤病变时往往需要进一步增强检查,通过强化的方式 进一步推断; 或者通过MRI检查; 最后通过病史、实验室检查及病理结果来确定病灶的性质。
门脉期(50-60S) 肝实质明显强化,肝内门静脉高于肝实质,肝静脉均匀强化
实质期(120-180S)肝实质持续强化,门静脉密度仍高于实质
HCC CT表现
平扫:表现为肝内低密度占位,内密度多不均匀
巨块型、结节型 单发或多发、圆形、类圆形或不规则形肿块,呈膨胀性生长,边缘有假包 膜者肿块边缘清楚。 弥漫型 广泛结节分布,边界不清。 小肝癌 肝实质内3CM以下的类圆形肿块。
血管瘤(海绵状血管瘤)
肝脏最常见的良性肿瘤,肝内血管呈海绵状扩张。 CT平扫,呈边界清晰的圆形或类圆形低密度肿块。其内可见更低密度区 ,呈裂隙状、星形或不规则形,为疤痕组织,亦可为血栓形成或出血 灶,偶见钙化。 动脉期,肿瘤边缘可见散在斑状、结节状明显强化;门脉期,散在强化灶 相互融合,同时向肿瘤中央扩展,呈“向心性”强化;实质期,肿瘤 持续均匀强化。整个增强过程呈“早出晚归”特征。 MRI,T1WI呈低信号肿块;T2WI表现为均匀高信号,在肝实质低信号背 景衬托下,肿瘤边缘呈锐利明显高信号,称“灯泡”征。
FNH
CT平扫,为密度均匀的肿块,略低于或接近周围正常肝组织。中心疤痕 组织呈低密度,肿块多位于外周,靠近包膜,可突出正常肝脏轮廓。 增强早期往往呈高密度,病灶中心的疤痕组织及周围条索状纤维分隔无 强化,呈低密度区域。随后病灶密度下降,最后呈相对低密度,而瘤 巢逐渐强化而呈等或高密度,为FNH的CT特征。 MRI,T1WI、T2WI均类似等信号,但与正常肝组织可以分辨。如肿块内 出现瘤巢,即长T1长T2信号区,增强表现延迟强化。
临床表现
1.肝区疼痛 是肝癌最常见的症状,半数以上患者有肝区疼痛,多呈持续性 胀痛或钝痛。 2.肝脏肿大 肝脏呈进行性增大,质地坚硬,表面凸凹不平,常有大小不等 的结节,边缘钝而不整齐。 3.黄疸 一般出现在肝癌晚期,多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性黄疸。 4.肝硬化征象 在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。腹 水一般为漏出液。 5.恶性肿瘤的全身性表现 、转移灶症状、伴癌综合征
病理分型(组织学分型)
(1)肝细胞型(HepatoCellular Carcinoma,HCC):最为多见 ,约占原发性肝癌的90%。癌细胞由肝细胞发展而来,呈多 角形排列成巢状或索状,在巢或索间有丰富的血窦,无间质 成分。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长 的趋势。 (2)胆管细胞型:较少见,癌细胞由胆管上皮细胞发展而来,腺 样,纤维组织较多、血窦较少。 (3)混合型:最少见,具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构,呈 立方或柱状,属过渡形态,既不完全像肝细胞癌,又不完全 像胆管细胞癌。 纤维板层样肝细胞癌、肝母细胞癌
并发症
(一)肝性脑病 (二)上消化道出血 上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%,出血可能与以下因素有关: ①门静脉高压 ②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。 (三)肝癌结节破裂出血 可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克。 (四)继发感染
Байду номын сангаас
转移途径
1.肝内转移:肝癌最早在肝内转移,易侵犯门静脉及分支并形 成癌栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。
原发性肝癌
概述
原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发 生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤 之一,其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位 ,仅次于胃癌和食管癌。其发病率呈上升趋势, 全世界每年平均约有25万人死于肝癌,而我国占 其中的45%。本病多见于中年男性,男女之比为 2~5:1。
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