药剂科、设备科按计划购入 符合标准
医疗感染管理科进行审核三证
入库 药房、设备科领取
科室领取 使用
用后毁形处理 分类
分类收集 回收
医院感染管理科检查各环节执行情况 发现问题及时反馈 科室整改 汇总检查结果 例会反馈 资料归档
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扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程
科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理
临床科室发现 3 例及以上医院感染病例
立即报医院感染管理科 医院感染管理科立即到病房核查 确认暴发立即报告院领导和上级有关部门
同时隔离病人，加强消毒 查找感染源
查找分析引起感染的原因 制定并落实控制措施 分析调查资料 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 资料归档
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扎旗人民医院医院 一次性医疗用品、耗材管理工作流程
2.用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术
2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室
3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入 该手术间
4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌 5.接触病人血液和体液时需戴双层手套
1. 术后器械密闭运送至供应室统一洗消
医疗废物回收专职人员做好自身防护 按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物
检查医疗废物包装是否完整 符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等），
签名
医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 将医疗废物按原路线妥善运至暂存处
收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名 48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三 联单保存 3 年
摆放规格板
用棉拭子在规格板内
横竖往返各涂抹5次， 将.拭子放入装有10ml . 涂抹采样 .c 含有相应中和剂的灭
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扎旗人民医院医务人员手监测流程
采样：被检人员五指并拢
将浸有无菌稀释液的棉拭子， 在双手屈面从指根到指端来回 涂擦各两次并转动棉拭子
剪去手接触的部位，将棉拭 子放入10ml稀释液的试管 内振打数次
采样：用无菌注射器抽取10ml 缓冲液，采内镜的内腔面
由内镜活检口入口注入缓冲液
由活检口出口收集缓冲液
活菌计数：取0.5ml收集的缓冲 液，加入直径9cm无菌平皿， 倒入溶化的45~48℃ 的营养 琼脂15~18ml，待凝固
37℃ 培养48h后计算细菌总数 （标准：细菌总数<20cfu/件） 注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。
院感漏报病例监测
院感病例是否完整、正确
漏报病例通知科室上报
不完整通知床位医生 补全病例
排除病例删除报告卡
对确认病例进行详细 登记
再次院内网上报
统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等
分析感染原因，提出改进措施 对医院感染情况进行反馈 将资料汇总报主管院长
汇总资料归档
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扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程
放置位置如下：
压力蒸汽灭菌器 上、中层中央， 下层排气口处 各放置一个菌片 小纸袋（如左图）
上层
中层
下层
（排气口上方）
将菌片置于56± 1℃ 培养箱培养48h后观察颜 色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养 基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变
为黄色判定为灭菌不合格
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扎旗人民医院镜消毒效果监测流程
菌药物使用情况。
进行监测。
抗菌药物使用情况进行监测
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抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）
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扎旗人民医院空气监测流程
检验科取配备好的培养皿，标准防护后进行监测
>30㎡ 的房间5个点（东、南、 西、北、中）；
采样高度：与地面垂直高度 80~150㎝ ，其中东、南、西、 北点距墙1m。
院感专职人员
参加短期培训班， 接受卫生部医院 感染培训基地和 自治区医院感染 质量控制与改进 中心的医院感染 知识更新的培训
全员性医院感染 相关知识培训， （大课）2 次/年
医院感染管理科 对重点人群、重 点科室不定期轮 训
每季度 院感简 报一期
考试取证 持证上岗
定期检查考核
临床科室
扎旗人民医院外来器械管理流程
碱性清洗剂或含酶液浸泡 专用刷清洗
常水冲洗 消毒液浸泡消毒 更换无菌手套取出 软化水冲洗干燥后备用 组装、调试、储存备用
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扎旗人民医院门（急）诊预检分诊服务流程
就诊病人及其陪护人员 预检分诊
非病人
可疑突发传染病病人
普通门（急）诊就诊
采取相应防护措施
不排除突发传染性疾病
筛查门诊
做各种相应检查 （化验检查、拍胸片）
接种平板，37 ℃ 恒温箱培养 48h待看结果
37 ℃注培：养48h后计数结果：手细菌菌落总数（3c0fu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
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环境类别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
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医务人员手（cfu/cm2） ≤5 ≤5 ≤10 ≤15
扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程
≤ 30 ㎡的房间在一条对角线上取3 点，即中心一点，两端各距墙1m处各 取一点；采样高度：与地面垂直高度
80～１50cm。
9.cm直径平皿暴露15min后. ，收集培养皿。 .c
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注：
1.采样前，关闭门窗，在无人走动情况下，禁止 10 分钟进行采样。 2. 平皿暴露时间：Ⅱ类环境暴露 15 分钟；Ⅲ类环境暴露 5 分钟。 3. Ⅱ 类环境：细菌总数≤4cfu/15min. 平皿；
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
每位患者使用结束后的呼吸机
每周清洗两次
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并 按照医院规定做好登记
空气过 滤网
空气过 滤器
可拆卸 的流量 传感器
湿化器 的电器 加热
常水
干
定
清洗
燥
期
后
更
放
换
回
原
处
专
75% 医 用 酒
门 的
精棉球擦拭
呼
吸
机
维
纯净水冲
护
洗
人
员
定
期
保
养
由消毒供应中心集中清洗、消毒 穿戴好必要的防护用品 拆开管道的各连接部位 检查管道内有无污物
Ⅲ类环境：细菌总数≤4cfu/5min.平皿 4.重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医
院感染时，才做空气培养。
扎旗人民医院物体表面污染监测流程
采样时间：消毒处理后4h内进行采样
采样面积：≥ 100 cm2，取100 cm2; < 100 cm2，取全部面积
将灭菌规格板放在 被检物体表面
院感管理会议上反馈 报主管院长 资料归档
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扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程
住院病人
、
医院内感染
床位医生在院内网“院感管理”的“我 要上报”模块填写感染病例监测单
、 24 小时内上报院感科，同时科内做好登记
染病例报告卡
院感专职人员查看数据，到临 床科室对上报病例进行确认
按医院感染诊断标准审核病例
用肥皂和流动水清洗伤口后用 75%乙醇或者 0.5%碘伏消毒，包扎
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向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表
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扎旗人民医院呼吸机及附件清洗与消毒流程
外
表
A
面
呼
吸
机
外
置
B
及
卸
气
机
路
附
件
内
部
C
气
路
其
它
D
特
殊
部
件
75%酒精擦拭：1、外表面有明显 污物时 2、病房内有耐药菌暴发流行时 3、每一位患者呼吸机使用结束 后终末消毒（由经过培训的专人 负责清洗、消毒）
考评
考评
结果分析
考评
疫情登记报告
控制结果分析
医院感染工作总结
提出控制措施
工作情况通报反馈
核查落实情况 资料登记与归档
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扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程
制定重点检查内容和重点部门 按规范、标准进行检查
发现问题、反馈科室，提出改进措施 科室整改
督查整改落实情况，未改进方面继续整改 汇总
申请
设备科、院感科
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查验资质 供应商
通知
供应室 消毒灭菌
手术室
扎旗人民医院一次性无菌用品管理流程
供应室
提出申请
院感科
通知
送往
供应室、手术室
中标公司
清点验收
设备科
扎旗人民医院职业暴露处理流程
被针头或锐器刺伤 立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时 皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作