有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素
麻醉中维持循环系统的稳定
有效抑制围麻醉期异常的心率增快
有效抑制围麻醉期异常的血压增高
有效改善手术患者的预后
显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制
显著减少镇痛药、麻醉药用量
右美托咪定辅助麻醉
辅助局麻药的作用
α2 激动剂辅助局麻药 激动剂辅助局麻药
用于椎管内麻醉, 用于椎管内麻醉,可有效减少局 麻药的用量。 加入右美托咪定 加入右美托咪定 3µg 缩短运动神经阻滞的起效时间 能延长运动与感觉神经阻滞持续 时间
右美托咪定右美托咪定-神经保护作用
抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血 防止局灶缺血后迟发性神经元死亡 右美托咪定使总缺血体积降低40% 右美托咪定使总缺血体积降低40% 增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢
ICU 病人处于应激环境中
1. 2.
自身疾病
自身伤病的疼痛，各种有创诊治操作
环境因素
病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种 噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……
拟GABA药物作用于下丘脑 GABA药物作用于 非自然睡眠
自然睡眠的潜在优势
睡眠剥夺（sleep deprivation，SD） 睡眠剥夺（sleep deprivation，SD）
各种原因 各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常： 原因引起的睡眠丢失状态 引起多种功能异常： 状态， 认知功能 情绪 学习记忆 免疫功能等
神经外科手术中独特的优势 神经外科手术中独特的优势
右美托咪定可同时具有的特点：
镇痛和镇静作用 镇痛和镇静作用 没有呼吸抑制 并容易被唤醒 减少抗高血压药
开颅术中进行皮层成像立体定位
右美托咪定监护麻醉, 右美托咪定监护麻醉,能达到适度镇静、轻度镇痛、 避免不适当体动的目的; 避免不适当体动的目的; 术中不需要或仅需补充少量镇痛药, 术中不需要或仅需补充少量镇痛药,患者可保持配合 检查的能力。 且右美托咪定不影响单细胞微电极的记录
Hall ,Anesth Analg, 2000
其他镇静药的副作用 其他镇静药的副作用
咪唑安定 丙泊酚 阿片类
呼吸抑制 x 过度镇静 x 定向力障碍 x 增加迷走张力 (减慢 HR) 便 秘
x x x
x x x x x
机械通气时 镇静药物临床作用
咪唑安定 提高呼吸稳定性 抗焦虑 催眠 镇痛 遗忘 镇静期间可唤醒 能力 + + + + + + + 丙泊酚 阿片类 右美托咪定 + + + + + +
α2-Receptor Subtypes
Physiology of α2 Adrenoceptors
α2A α2A
Anxiolysis
α2A
?
α2B
X
α2B
X
α2A
Anesthesiology. Anesthesiology. 2000;93:1345.
? α2B
α2A
右美托咪定 α2−受体激动药效
Sedation
Amnesia
Analgesia
Hypnosis
Anxiolysis
Benzodiazepines
Sedation
Amnesia Hypnosis
Analgesia
Anxiolysis
Opioids
Sedation
Amnesia Hypnosis
Analgesia
Anxiolysis
Dexmedetomidine
右美托咪定右美托咪定-注射液
临床应用介绍 临床应用介绍
首都医科大学 附属北京友谊医院 麻醉科 田 鸣 2009.8.23
内 容
一． 药物作用机制 二． 临床药理作用 三． 麻醉和ICU的应用 麻醉和ICU ICU的应用 四． 用药方法 五． 小结
一、药物作用机制
肾上腺素能受体 突触前膜受体的负反馈作用 突触前膜受体的 α2 受体激动剂的比较 激动剂的比较 Dex 结合部位和作用
缓慢给药超过10 min，可以减弱这种高血压反 缓慢给药超过10 min，可以减弱这种高血压反 应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性， 血压和心率可发生中度下降 血压和心率可发生中度下降 类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果 类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果
右美托咪定右美托咪定-血流动力学
低剂量
药理作用部位和机制
脑干的蓝斑核 脑干的蓝斑核 是该药镇静和 是该药镇静和 抗焦虑的部位 抗焦虑的部位 也是抑制交感 活性的部位。 镇痛作用源于 镇痛作用源于 脊髓以及外周 脊髓以及外周 部位。 在心脏，该药 心脏，该药 降低心动过速 和促发心动过 和促发心动过 缓。 在外周通过交 外周通过交 感抑制产生持 续的血管扩张， 续的血管扩张， 短暂的血管收 短暂的血管收 缩是药物直接 对平滑肌受体 的作用。 利尿和 利尿和抗肌颤 作用的机理仍 不清楚。
眼科手术 血管手术 控制性降压 传统的 CABG 非体外循环 CABG 功能性神经外科手术
麻醉前用药
作为术前用药减轻焦虑提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率
麻醉中辅助用药
降低MAC 降低MAC 减少麻醉药物用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤
α2 Agonists
ICU患者拔管管理的应用
ICU多中心研究发现应用右美托咪定 ICU多中心研究发现应用右美托咪定
减少吗啡需要量 对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管 时间，均无影响。 时间，均无影响。
可使撤机失败的患者顺利撤机
临床常见不良反应？ 临床常见不良反应？
低血压、心动过缓、 低血压、心动过缓、口干 处理：
麻醉恢复期平稳拔管
应激下拔管的并发症
术后应用预防寒战和术后躁动
血浆靶浓度为0. ng/mL的 血浆靶浓度为0. 4 ng/mL的 Dex 使寒战阈值降 低2℃ 术中泵入 Dex 1µg/kg, 明显降低术后寒战的发 生率(15% 生率(15% vs 55% ) Dex 对吸入麻醉引起的术后躁动有效
兴奋肾上腺素能 兴奋肾上腺素能受体
α1
平滑肌
α2
突触前
β1
心脏
β2
平滑肌
收缩
抑制NE释放 抑制 释放
HR CO
舒张
突触前的受体突触前的受体-自身受体
肾上腺素能受体
调节神经介质的释放 激活后降低去甲肾上腺素释放 调节交感神经反应 “负反馈环” 负反馈环” 负反馈环
与α2受体结合抑制交感介质的进 一步外流（去甲肾上腺素） （去甲肾上腺素）
Kamibayashi T. Anesthesiology.2000;93:1345. Khan ZP. Anaesthesia. 1999;54:146
α2 肾上腺素能受体亚型
α2 肾上腺素能受体
突触前
α2A α2B α2C
镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/ 镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆 血管收缩/抗寒战/ 血管收缩/抗寒战/利尿 学习和惊吓反应
组胺
右美托咪定
内分泌
去甲肾上腺素 胰岛素 皮质醇 生长激素
胃肠道
唾液分泌 唾液分泌 肠蠕动
右美托咪定
遗忘
催眠
抗焦虑
镇痛
右美托咪定
呼吸稳定
心血管稳定
止涎
麻醉和ICU的应用 三、麻醉和ICU的应用
适应证 临床麻醉中的应用
抑制应激，稳定循环 辅助麻醉，减少麻醉药用量 有助于拔管的平稳 抗寒战 开颅术中唤醒
右美托咪定
呼吸功能
无明显呼吸抑制 支气管扩张（ 支气管扩张（图）
肾脏功能
利尿作用
肾脏交感神经递质↓ 肾素↓ 肾脏交感神经递质↓ 肾素↓ 抗利尿激素↓ 抗利尿激素↓ 心房利钠肽↑ 心房利钠肽↑ 血管加压素 ↓
右美托咪定解除狗的支气管收缩
Anesthesiology 2004;100:359-63 2004;100:359-
可乐宁
H Cl N N
右美托咪定
α2 激动剂
CH3
H
CH3
N
CH3 N Cl N
可乐定 选择性: 选择性: α2:α1 200:1 t1/2α 10 min t1/2 β 8 hrs PO, 帖片, 硬膜外 帖片, 抗高血压药 辅助镇痛
右美托咪定 选择性: 选择性: α2:α1 1620:1 t1/2α 5 min t1/2 β 2 hrs 静脉注射液 镇静镇静-镇痛 主要ห้องสมุดไป่ตู้镇静
• • • • • • 剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核） 镇痛 （脊髓和脊髓上部位） 减少血浆儿茶酚胺浓度 中枢性降压和减慢心率 利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用） 抑制涎腺分泌
二、临床药理作用
镇静催眠，可唤醒 抑制应激反应 降低血压，减慢心率 抗寒战 止涎
镇静催眠药
作用机制不同
α2 激动剂作用于 脑干 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在
阻断交感活性 主要作用: 主要作用: 低血压 降低循环中儿茶酚胺的含量 降低外周神经节神经递质的传递
右美托咪定 - 血流动力学
高剂量
血压升高 - α2B 激活 α1 激活 血管收缩
Ebert, Anesthesiology, 2000
右美托咪定 - 血流动力学
剂量依赖性地减慢心率
交感张力↓ 交感张力↓ 迷走张力↑ 迷走张力↑
减少或停止本品输注 加快补液 抬高下肢 使用升压药 阿托品治疗此种心动过缓多有效
临床常见不良反应？ 临床常见不良反应？