骨关节正常表现、基本病变创与骨伤正常表现与发育（一）、骨的正常表现人体骨可分为四种：长骨、短骨、扁骨和不规则骨骨的结构：密质骨：哈氏系统组成松质骨：海绵状骨小梁（二）、骨的生长发育包括化骨和生长化骨：膜化骨：颅盖骨、面骨软骨化骨：躯干、四肢、颅底骨混合化骨：锁骨、下颌骨骨的生长骨骼在发育、生长过程中不断增大（增长、变粗），同时根据生理功能的需要，通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建、塑形。
骨吸收的过程称为破骨 骨髓腔的形成是由破坏完成的骨的发育、发展过程就是成骨和破坏过程（三）、长骨的影像解剖1、小儿长骨骺软骨（ epiphyseal cartilage）、二次骨化中心、骨干(diaphysis)、干骺端metaphysis)、和骺板(epiphyseal plate)等部分（四）关节的正常影像解剖平片：关节间隙、骨性关节面、骨端基本病变（一）骨病变1、骨密度与信号改变1）骨质破坏(destruction of bone)定义：局部骨组织被病理组织所代替表现：骨质局限性密度减低；小梁稀疏或骨质缺损；其中全无骨质结构筛孔状，虫蚀状原因：炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变征象：①破坏区周边硬化环②破坏区边缘清晰无硬化边③破坏区边缘不规则，边界模糊④膨胀性骨破坏2）异常骨化与钙化﹒正常骨细胞骨基质钙盐沉积骨膜反应、骨质增生硬化；﹒病理组织成骨如肿瘤细胞形成肿瘤骨﹒异常钙化：软骨钙化、骨组织坏死后钙化骨质增生硬化：定义：一定单位体积内骨量的增多组织学变化：骨皮质增厚，骨小梁增粗表现：骨质密度增高、骨皮质增厚、骨小梁增粗、增多、密集原因：慢性炎症、外伤、肿瘤等---局限性甲低、氟中毒等---普遍性软骨内与骨内钙化定义：肿瘤软骨内、骨坏死组织内、软骨退行性变内钙的沉着表现：颗粒状、小环状无结构的致密影骨梗死钙化表现：骨髓内不规则高密度影，周围无病灶。
3）骨质疏松(osteoporosis)与骨质软化（osteomalacia)骨质疏松定义：骨的质不变，量减少组织学变化a.骨皮质变薄b.哈氏管扩大c.骨小梁减少X线表现：骨密度减低；骨小梁变细，间隙增宽；骨皮质分层和变薄；椎体内结构呈纵行条纹，严重时结构消失，呈鱼椎样改变，可并压缩骨折原因：老年、代谢性、内分泌等---普遍性骨折后、感染后等---局限性骨质软化定义：骨的有机成分正常、矿物含量减少组织学变化:骨样组织钙化不足表现：骨密度减低，骨小梁及骨皮质边缘模糊；骨骼变形，假骨折线原因：维生素D缺乏，肠道吸收功能降低等肾排泄钙磷增多、碱性磷酸酶活跃钙盐沉积不足：佝偻病骨软化症4）骨坏死(necrosis of bone)定义：骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨组织学变化：骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩表现：骨质局限性密度增高（绝对增高和相对增高）原因：骨的血液供应中断、炎症、骨折后等2、骨膜改变骨膜增生(periosteal proliferation) 又称骨膜反应(periosteal reaction)骨膜受刺激，内层成骨细胞活动增加，新生骨小梁形成表现：细线状、层状、花边状、针状、Codman三角原因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等Codman 三角（骨膜三角）：病变刺激骨膜反应增生，若病变进展或是恶性骨肿瘤时，已形成的骨膜新生骨又可被破坏，破坏区边缘残留的骨膜新生骨称为骨膜三角。
骨肉瘤，肿瘤刺激骨膜反应增生。
随肿瘤发展，肿瘤组织突破骨皮质，掀起并破坏增生的骨膜，使残留的骨膜增生与骨之间呈一三角3、骨形态改变：骨皮质增厚：肢端肥大症骨小梁改变：骨质疏松、骨质软化，骨质增生硬化及石骨症，创伤骨外形改变：X型腿，O型腿（二）、关节病变的基本影像学征象1、关节肿胀（swelling of joint）定义：关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致表现：关节周围软组织肿胀、密度增高或关节间隙增宽原因：炎症、外伤、出血性疾病2、关节间隙异常：增宽、变窄、宽窄不均3、关节软骨下骨吸收及骨性关节面下骨吸收关节软骨下骨吸收：表现：关节软骨下方骨性关节面中断或消失。
病因：急性化脓性关节炎或代谢、营养障碍性骨病骨性关节面下骨吸收：表现：骨性关节面下方的条带状骨质破坏，而骨性关节面完整病因：老年性骨质疏松4、关节破坏(destruction of joint)定义：关节软骨及其下的骨性关节面骨质被病理组织所侵犯、代替所致表现：关节间隙变窄，关节面骨质破坏和缺损，甚至关节变形、脱位病因：化脓、TB、类风湿等5、骨性关节面下囊状变关节滑液通过病变的软骨性及骨性关节面渗入骨端，形成囊肿样骨吸收、破坏区；关节炎性血管翳、肉芽组织侵蚀、破坏形成的骨性关节面下囊状破坏，并非真正囊肿6、关节骨质增生硬化及骨赘7、关节强直（ankylosis of joint）骨性强直：关节间隙变窄骨小梁连接关节两骨端纤维性强直：关节活动消失，关节间隙变窄，但无骨小梁贯穿8、关节脱位（dislocation of joint）定义：组成关节骨骼的脱离、错位原因：病理性、外伤性和先天性分类：完全脱位、半脱位骨创伤（二）骨折(traumatic fracture)1、定义：骨与软骨由于外力作用而失去连续性或完整性。
骨骺分离也属骨折2、表现透明线---骨折线；骨小梁中断、扭曲、错位；骨嵌入、压缩，局部骨密度增高---骨折解剖改变气胸、血气胸等 ---合并创伤3、骨折的类型依皮肤完整与否：开放性、闭合性依骨折稳定程度：稳定性、不稳定性依骨折发生的原因：外伤性、疲劳性、病理性依骨碎片情况：撕脱性、嵌入性、粉碎性依骨折的程度结合骨折的形态不完全性：连续性未完全中断青枝骨折、裂纹骨折完全性：连续性完全中断横行、线形、斜行、星形、凹陷形、螺旋形、T形、压缩形、Y形4、骨折的对位、对线对位以近端为准，可内旋或外旋对线以角尖指向为准断端移位、成角分别称为对位、对线不良5、儿童骨折的特点骺离骨折--骺线增宽，骺与干骺端对位异常平片不能显示骨折线，MRI可以显示骨折线及骺软骨的损伤青枝骨折（greenstick fracture）--骨小梁扭曲皮质皱折、凹陷或隆突，不见骨折线成人骨折 Colles骨折：为桡骨远端关节面下2-3cm内横行或粉碎性骨折，骨折远段向背侧和桡侧移位，两断端向掌侧成角畸形，可伴有尺骨茎突骨折。
6、骨折的整复和愈合▪骨折断端间、髓腔内、骨膜下血肿▪纤维性骨痂▪骨样骨痂▪骨性骨痂▪骨性愈合7、骨折的并发症▪愈合不良或不愈合▪畸形愈合▪合并感染▪骨缺血性坏死▪关节退行性变骨化性肌炎第二讲骨关节肿瘤与感染一、骨肿瘤和肿瘤样病变（二）骨肉瘤(osteosarcoma)1、背景知识●肿瘤细胞能够直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织的恶性肿瘤●最常见，恶性度高，进展快，转移早●好发干骺部，膝关节周围及肱骨上端●青少年，男多于女●肿痛、功能障碍、静脉怒张●碱性磷酸酶增高2、分型(依破骨和成骨的程度)成骨型、溶骨型、混合型3、影像学表现骨破坏与肿瘤骨骨膜新生骨及再破坏---Codman三角软组织肿块及其中的肿瘤骨（云絮状、针状和斑块状致密影） CT显示骨破坏、软组织肿块、肿瘤骨MRI显示侵犯范围、水肿、髓腔内的跳跃病灶4、小结骨肉瘤的特征●青少年●干骺部●骨质破坏●肿瘤骨●骨膜新生骨●软组织肿块（三）骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone)1、背景知识●来源于骨的结缔组织间充质，由基质细胞和巨细胞构成● 20~40岁常见●膝关节周围及桡骨远端好发●良性、生长活跃和恶性（1~3级）●临床症状：良性（1级）●生长活跃（2级）●恶性（3级），疼痛，发热，静脉曲张2、分型：单房型、多房型3、影像学表现●干骺愈合后的骨端●偏侧膨胀破坏,边缘无硬化,横向生长趋势●无钙化●良性者，骨包壳完整生长活跃者，骨壳不完整，软组织肿块恶性者筛孔、虫蚀状骨破坏、肿块迅速增大●CT显示包壳、软组织肿块、囊变液液平、强化●MRI肿块周围水肿、侵犯范围4、小结骨巨细胞瘤的特征●青壮年●骨端●偏心横向生长●无骨化钙化、无硬化边●可为皂泡样（四）骨囊肿 (bone cyst)1、背景知识•单发性骨的肿瘤样病变，壳状骨性囊壁内含液体•青少年•长骨干骺部，随骨生长向骨干方向移位•股骨、肱骨上段多见2、影像学表现干骺端或骨干类圆形骨质缺损区，轻度膨胀，透亮边界清楚、无硬化单囊无骨膜反应、骨膜增生合并病理骨折后，骨皮质陷入囊腔内3、小结骨囊肿的特征●青少年●干骺部●纵向生长●单房●易骨折（五）骨转移瘤(metastatic tumor of bone)1、背景知识为最常见到恶性骨肿瘤，常多发原发肿瘤：乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等转移途径：血行性好发部位：椎体、肋骨、股骨上段、髂骨、颅骨、肱骨，膝、肘关节以下极少受累临床症状：疼痛、病理骨折、截瘫2、分型：溶骨型、成骨型、混合型3、影像学表现多发溶骨、成骨或混合骨质破坏4、小结•中老年多•常发现原发病灶•病变多发•溶骨、成骨或混合表1、良恶性骨肿瘤的鉴别诊断二、骨感染（一）化脓性骨髓炎（pyogenic osteomylitis）1、背景知识●病理：由金黄色葡萄球菌等化脓菌引起的包括致密骨、松质骨、骨髓和骨膜的全骨性炎症。
●感染途径血行、软组织、关节直接延伸、开放骨折或火器伤带入●好发年龄：儿童或青少年●好发部位：近骺软骨松质骨，局部血流缓慢，细菌易停留生长2、分型：急性、慢性3、影像学表现1）急性化脓性骨髓炎●2周内平片上可无骨质改变24小时后可有软组织改变肌间隙模糊或消失、皮下组织与肌肉分界变模糊脂肪层条纹影●2周后骨骼改变a.骨质破坏：干骺端骨干可达2/3以上至全骨b.骨膜增生：单层状，与病变范围一致c.死骨：长、高密度d.病理性骨折e.一般不穿过骺软骨侵入关节●CT 显示小破坏、死骨和脓肿MRI显示脓肿、水肿和死骨特点：骨破坏为主，增生同在2）慢性化脓性骨髓炎骨破坏周围增生硬化骨内外膜增生、骨增粗变形死骨软组织窦道、萎缩3）慢性骨脓肿( Brodie’s abscess)多发于长骨干骺部松质骨中圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带无死骨、骨膜反应软组织正常4、小结化脓性骨髓炎急性2周内软组织肿胀2周后大范围骨破坏、骨膜增生、死骨破坏为主，增生同在慢性骨破坏增生硬化、骨膜增生、骨变形骨增生变形明显（二）骨结核（tuberculosis of bone ）1、背景知识•病原菌：结核菌•感染途径：肺血松质骨（椎、骺、干骺）•部位：脊椎、髋、膝，多单发•年龄：儿童、青年•基本病变：骨质破坏、骨质疏松2、好发部位：长骨、短管状骨、脊柱3、影像学表现1）长骨结核骨骺、干骺部好发①类圆形破坏区②无骨质增生或骨膜反应②泥沙样死骨④骨质疏松⑤向关节及破坏骨皮质、骨膜、软组织形成瘘管⑥CT和MRI 可发现较小死骨、脓肿MRI在对骺软骨和骨骺受累显示方面价值较大2）、短管状骨结核骨质疏松骨囊样变-------骨气臌广泛分层的骨膜增生、纺锤状3）脊椎结核骨质破坏、变形：椎体结核中心型、边缘型、韧带下型附件结核附件型椎间隙变窄或消失椎旁脓肿椎体病理性骨折、脊柱侧弯、后凸畸形4、小结•儿童、青少年•管状骨骺、干骺及脊椎•局限骨质破坏•泥沙样死骨•骨质疏松•椎骨破坏、间隙狭窄、周围脓肿表2、化脓性骨髓炎与骨结核的鉴别三、关节感染（一）化脓性关节炎（pyogenic arthritis）1、背景知识1)病理：金黄色葡萄球菌2)部位：承重关节2、影像学表现•早期关节间隙可增宽，随即变窄[蛋白溶解酶]•骨质破坏----以承重部位出现早及明显•骨性强直•关节脱位或半脱位•CT、MRI显示关节积液、脓肿、骨质破坏特点：发展快，承重部位明显，无明显骨质疏松或肌肉萎缩（二）关节结核（tuberculosis of joint）1、背景知识●多见于儿童和青年，●常单发，●好侵犯髋关节和膝关节●病程缓慢●镜下分为渗出型和增殖型2、分型：骨型、滑膜型3、影像学表现1）骨型关节结核骨质和干骺端结核关节肿胀、间隙不对称狭窄、骨质破坏2）滑膜型关节结核：关节肿胀、非承重关节面破坏慢性进行性关节间隙变窄3）CT、MRI显示关节积液、脓肿、骨质破坏特点：慢性发展、边缘部开始、非承重部破坏，骨质疏松、肌肉萎缩、纤维性强直表3、化脓性关节炎与滑膜型关节结核的鉴别要点。