完整版)膝关节骨关节炎病历模板
XXX
住院病历
科室：未填写姓名：XXX 床号：未填写住院号：未填写
姓名：XXX
性别：女
年龄：60
婚否：已婚
民族：汉
地址：云浮市云安县前锋镇
籍贯：云城区
职业：农民
病史陈述者：本人
入院日期：2011-7-8
记录日期：2011-7-8
主诉：左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天
现病史：患者5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。

一周前再发，并出
现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入
本科。

患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查
T36.7Cº P85次/分 R20次/分 BP114/71mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对
光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征
阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦。

体格检查显示双肺区叩诊清音，呼吸音清晰，未听到干、湿啰音或胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处。

未发现震颤或心包摩擦感。

叩诊心浊音界不大。

心率为85次/分，心音有力，心律齐，未听到病
理杂音。

腹部平坦，未见胃型、肠型或蠕动波。

腹软，无压痛或反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性。

麦氏点无压痛或反跳痛，腹部未扪及包块。

肝区和肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

肛门和外生殖器
未见异常。

脊柱和四肢情况正常。

双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱和跟腱等生理神经正常引出。

双侧Babinski征和Hoffmann征等病理征未引出。

专科情况显示左膝关节皮肤无明显红肿或窦道，局部压痛，局部皮肤温度正常。

左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验
（+）。

浮髌试验（-）。

前后抽屉试验和侧方应力试验（-）。

双侧脐踝线、双侧大腿和小腿周径正常。

辅助检查显示X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘
形成，关节面不平。

最终诊断为左膝关节骨性关节炎。

上级医师签名：医师签名：。