2、如受伤经过有见证人，应请见证人签字并留联系电话。
3、伤情危重病人应通知病人参保地医保经办机构。
4、投诉举报部门：市、县、区医疗保险管理中心（）。沐川县社保局：4607230.
乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
居住地址
联系电话
意外伤害发生时间、地点、原因及经过：
见证人：见证人联系电话：
单位或社区、乡镇（村组）意见：
（签章）
年月日
初审意见：
医院医保科（签章）
年月日
复审意见：
医保经办机构审核人（签章）：
年月日
说明：
1、本表内容请如实填写，不得弄虚作假，恶意编造受伤经过。如有虚假行为，一经查实，将承担相关经济或法律责任。