菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名
性别
年龄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ职业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
类型
外伤情况
包括发生时间,
地点、原因、病情外科所见等
首诊医师： 年 月 日
本人家属承诺：
叙述病情,真实可靠,若有隐瞒,造假等现象,本人愿意承担法律责任.
本人家属签字手印：
联系电话：年 月 日
证明情况：
证明人手印： 年 月 日
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的病情真实可靠,若有隐瞒,造假等现象,愿承担法律责任.
首诊医生签名：
科主任签名：年 月 日
村委会或单位意见：
村委会或单位章 年 月 日
定点医疗机构意见：
经调查,患者病情真实可靠,同意给予报销.
城乡居民医保科负责人： 经办人： 章 年 月 日
城乡居民基本医疗保险处调查情况：
调查人： 年 月 日