年薪（万元，人民币）： <3 3-5 5-8 8-15 15-30 30-60 60-100 >100
证件类型：□身份证 □护照 □军人证 □其它________
证件号码:
新投保人签名：______________
请同时新投保人的有效身份证明，同时新投保人声明：本人自此项变更生效日起，享有本保险合同下与投保 人相关的权利，并愿意履行相关义务。
变更后的“组合商品”产品代码____________________________ 变更后主合同名称（代码）________________________________ （注意：需要填写完整的代码） 变更后主合同基本保险金额为______________________________
23 附加合同变更 {新增{取消{保额变更{终止续保 {新增{取消{保额变更{终止续保
中美联泰大都会人寿保险有限公司保险合同变更、终止申请书
保险合同编号：
投保单编号：
致 ：中美联泰大都会人寿保险有限公司
以下内容若未变更，则无需填写
第一部分：通讯地址变更
01 通讯地址变更
同投保人经常居住地址 同被保险人经常居住地址
投保人其他地址
通讯地址________省_________市_________区______________________________________________________
04 更正被保险人资料 05 更正投保人资料 06 变更附属被保险人
更正第__附属被保险人 增加 删除
07 更正受益人资料
姓名
性别
出生年月日
国籍
证件类型
证件号码
变更前
姓名更正
变更后
与被保险人关系更正
受益人姓名
正确关系
08 变更身故保险金受益人 保险金给付方式选择： □按份额 □按填写的序号顺序 ●同意最末位受益顺序的受益人为 被保险人的法定继承人 09 更改投保人职业等级
名称（代码）________________变更后保额/份数_____________保险期间_________交费期间_________ 名称（代码）________________变更后保额/份数_____________保险期间_________交费期间_________
{新增{取消{保额变更{终止续保 名称（代码）________________变更后保额/份数_____________保险期间_________交费期间_________
务必确保投保人签名、被保险人签名由其本人所为。
25 其他：______________________________________________
被保险人签名：___________________________ 签署地：____________省_____________市
第四部分：追加保险费、部分领取、保险合同终止
{ 授权银行账号：
-
-
-
-
wk.baidu.com
注意事项：扣款账号注意事项见上 02 账号变更说明，给付账户注意事项除上面 02 账户变更说明中提到外，需符合：1.领款人本人在本公司 指定的银行开立活期储蓄账户。（若没有活期储蓄存折可当场在银行办理活期账户开户手续）。2.账户所有人必须为本保险合同的投保人。 3.授权后如遇搬迁、账户变更等可至受理网点办理授权变更或终止手续
扣款账号注意事项：1.账户所有人同意以此授权资料作为投保人交纳各期保险费之用，并同意按银行的各项规定执行。2.账户所有人同意，账户所有人如
以上两项账号变更一并申请， 即扣款账号和给付账号都以此账 号为准，且另需提供存折复印件
对同一保险合同有多次自动转账授权，以中美联泰大都会人寿保险有限公司收到并同意之最后一次有效授权为准，且以前提供之转账授权书自动作废，并不 予退还授权书。3.账户所有人如果在同一授权账户内同时授权两张或两张以上与中美联泰大都会人寿保险有限公司签订的保险合同的保险费自动转帐，账户 所有人同意依照中美联泰大都会人寿保险有限公司规定的转账顺序转账。4.账户所有人所提供的授权账户，必须是其本人的个人结算账户（如：借记卡，个 人活期结算存折）。5.账户所有人同意于每期保险费转账成功后，需在授权账户中保留至少人民币一元 ,否则可能导致扣款失败并影响该保险合同的效力。
(7) 投保人、被保险人应保证该申请书中所填写的内容真实合法，并由本人亲笔签署确认，该申请书将作为本公司出具相应保险合同批单的依据。
以下栏位由经办人填写： 若此申请书为传真件，请告知方便联系客户的时间：___________________
客户来电时间
经办人签章及日期 营业单位/代理网点代码 主管/区部主管签名
11 变更签名：投保人新签名样本为____________________被保险人新签名样本为______________________，
请说明变更签名的原因：____________________________________________________________________ 现本人确认以本变更声明之签名为准，并认可保险合同上所有事项，特此声明！（请同时提供变更签名人的身份证复印件）
19 缓交期中的复交 注：仅适用于万能型寿险保单
按照保险单年度顺序依次补交： O 所有应交未交的期交保险费期数 O 依次补交部分应交未交的期交保险费期数，即自欠交第一期起算之后共__________期 期交保险费
20 更改组合产品代码 21 变更主合同 21 降低主合同保险金额 22 增加主合同保险金额
________年_______月_______日__________AM/PM
以下栏位由受理人员填写：●客户签名：□一致 □不一致 □无法确认 ●保单回收：□是 □否 受理人员签章：____________
(4) 申请更正投保人和被保险人姓名、性别、身份证号码、出生年月者，请随附身份证、户口簿或其他有效身份证件的复印本。
须 (5) 如果申请变更的内容在本申请书项目中未有列入者，请在其他栏内详述。 知 (6) 保险合同终止或变更的申请日期与受理日期不得超过 3 个工作日，如果逾期本次变更申请将自动无效。
C.□中国工商银行业务领款凭证（此退费方式仅适用于营业单位所在地：上海）
D.□现金
□经济问题 □家庭原因 □出国移居 □保险品种不符合本人需要 □对服务不满意 □其它：________________
□保险合同
□投保人身份证复印件
□被保险人身份证复印件
□遗失责任书
□其它：________
终止申请日期：__________年_________月_________日 投保人签名：_____________________务必确保投保人签名由其本人所为。
26□追加保险费 ○本次申请追加保费
___
元 27□部分领取
○本次申请领取金额
_____
元
注意事项：以上 26、27 项申请仅适用于万能型产品保单，且需符合申请对应的相关保险产品操作规则规定。
终止类别 □保单解约
□终止续保
□犹豫期退保
□投保取消
A．□自动转账，且在 A1-A2 中选择并做填写
B.□收费（选择收费方式，需要符合本公司的相关规定）
(1) 为维护您的权益，请勿在未经您填写的空白申请书上签名盖章。签章前，请再次核对填写的内容。
填 (2) 请在您申请变更项目的“ □ ”内打“ √ ”。 写 (3) 若投保人与被保险人非同一人，本申请书除了第一、第二部分只需投保人签名外，其余项均需由投保人和被保险人（除无民事行为能力人外）同时签名认可。
方式选择 (如无勾 选，则默 认为同投 保单上的 授权账户)
终止原因 随附资料
A1○ 同投保单上的授权账号，此账号所有人为投保人（若投、被保险人为同一人，亦勾选此处）
A2○选择其他账号，此账号所有人必须为投保人： 1. 由于原提供的保险费扣款账号 〇已变更 〇已终止 〇其他原因：________________，本次将更换给付账户； 2. 请填写以下栏位，并且同时需提供新账号存折复印件： { 授权银行名称：_______________________ 借记卡 信用卡
保险费交付方法变更：（ 首期 续期） 收费
自动转账
新授权账号的账户所有人：即投保人
若账户所有人发生更改，则原账户所有人需要在此处签名：______________________
扣款账号-用于保险费扣款
变更授权银行账号为：
-
-
-
-
给付账号-用于保险金给付 另需提供存折复印件
授权银行名称：__________________ 借记卡 信用卡 新账号的账户所有人签名：______________
●少儿险变更投保人，应填写《健 康声明书》
新投保人姓名_____________与被保险人关系：□本人 □配偶 □父子 □父女 □母子 □母女 □其他_____
出生年月日：__________________ 性别：□男 □女 国籍：□中国 □其它__________
工作单位名称：________________________职务及工作内容：___________职业代码(公司填写)：_________
邮编：
电话（固）______________手机___________________E-mail 地址________________________
第二部分：账户变更
以下栏位：若投保人与被保险人非同一人且本次需更改账户所有人，均需由原、新账户所有人（除无民事行为能力人外）同时签名认可。
02 账号变更
*0010*
保险合同编号：
投保单编号：
12 变更保险费逾期未付选择
13 变更保险费溢交转下期的选择
{中止 {自动垫交
{同意 {不同意
15 复效
16 自动垫交中的复交
17 减额交清
14 红利领取方式变更（需符合本公司相关规定） {现金 {累计生息 {抵交保险费 {购买赠额交清保险
18 保险费缓交 注：仅适用于万能型寿险保单
{新增{取消{保额变更{终止续保 名称（代码）________________变更后保额/份数_____________保险期间_________交费期间_________
24 更改年金领取方式
{年领 {月领
投保人签名：____________________________
签署日期：_______年_______月______日
给付账号注意事项：1.需要同时提供此给付账号的存折复印件；2.需提供给付对象的身份证件复印件。
第三部分：保险合同变更以下栏位：若投保人与被保险人非同一人，均需由投保人和被保险人（除无民事行为能力人外）同时签名认可。
03 变更投保人 ●请同时填写第 02 项 账号变更
●若保险合同中含有豁免保险费责 任时，应在变更投保人同时，根据 新投保人信息调整此险种。
更改被保险人职业等级
10 变更保险费交付方式
姓名 性别 证件类型
证件号码
出生日期
关系
比例
顺序
现职务内容______________________________ 现服务单位名称_______________________________________ 现职务就职日期 ____________ 职业代码（公司填写）______________ 年薪（万元，人民币）： <3 3-5 5-8 8-15 15-30 30-60 60-100 >100 年交 半年交 季交 月交 此项变更需符合本公司的相关规定