营养支持病人的护理
九、营养支持病人的护理﹡
1.手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点
2.肠内营养
（1）适应证、禁忌证
（2）肠内营养的途径
（3）护理措施
3.肠外营养
（1）适应证（2）营养素及制剂
（3）输注方法（4）并发症
（5）护理措施
第一节手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点
（一）营养基质的代谢
人体营养基质分为三类：
糖类和脂肪——供应能量；
蛋白质——人体构成的主要成分，生命的物质基础；
电解质、微量元素和多种维生素。

人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。

1.糖原——储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。

2.蛋白质——构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。

3.脂肪——饥饿时的主要能源。

（二）人体在手术、创伤、感染等应激状态下的营养代谢特点——分解加强、合成减少。

1.糖代谢
在应激早期，人体葡萄糖消耗维持在120g/d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。

2.蛋白质代谢
在应激状态下，体内贮备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，——氮负平衡。

3.脂肪代谢
随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解的增强来增加能量的供给，尤其在应激状态下，体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。

中等以下的手术、损伤、感染——能耐受分解代谢期，短期即可恢复。

但对于较大的手术、多发性损伤、严重感染的病人，难以承受高分解代谢——发生严重并发症和死亡——必须给予营养疗法。

第二节肠内营养
一、肠内营养的途径
1.经口摄入。

2.经鼻胃管或胃造瘘。

3.经鼻肠管或空肠造瘘。

优点：更符合营养物消化吸收的解剖生理、给药方便、相对安全、价格低廉、充分利用胃肠道的免疫防御功能。

二、适应证和禁忌证
1.适应证——胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人。

2.禁忌证
肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。

三、护理措施
1.配制好的营养液应放置于4℃以下的冰箱内暂时存放，并于24小时内用完。

2.预防误吸
（1）保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。

（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。

（3）一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸——处理：鼓励病人咳嗽，咳出，必要时经气管镜清除吸入物。

3.防止胃肠道并发症
（1）置管并发症：
鼻咽及食管黏膜损伤——由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致；
管道堵塞——由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。

（2）胃肠道并发症：
恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘——
输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；
营养液污染引起肠道感染；
药物引起腹痛和腹泻。

预防方法：
1）从低浓度开始，由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。

2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml/d，1周内逐渐达到全量。

输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h。

3）控制营养液的温度：在38℃左右。

（3）感染性并发症——吸入性肺炎。

由置管不当或移位、胃排空迟缓或营养液反流、药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。

（4）代谢性并发症：
高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或组件配方不当引起。

4.导管护理
（1）妥善固定；
（2）防止扭曲、折叠、受压；
（3）保持清洁无菌；
（4）定时冲洗。

第三节肠外营养
一、适应证
1.胃肠道消化吸收功能障碍；
2.腹泻呕吐严重的；
3.因疾病或治疗需要胃肠道休息的；
4.高代谢状态，胃肠营养不能满足的；
5.癌瘤放化疗时期。

二、营养素及制剂
1.葡萄糖——成年人对葡萄糖的代谢是4～5g/（kg·d）。

如供给过多过快，将有部分葡萄糖转化为脂肪而沉积于肝脏。

为促进合成及葡萄糖的利用可加胰岛素。

2.脂肪——脂肪乳剂由植物油、乳化剂和等渗剂组成，成年人1～2g/kg。

3.氨基酸——合成蛋白质，每日氨基酸用量为1～1.5g/kg。

4.维生素和矿物质
水溶性维生素——维生素B族、维生素C和生物素，体内无储备。

脂溶性维生素——维生素A、D、E和K，体内有一定储备，短期禁食不致缺乏。

在感染、损伤、手术等应激状态时，机体对部分水溶性维生素需要量增加，因此要增加维生素C、B6的供给。

三、输注方法
1.全营养混合液（TNA）又称全合一（AIO）。

2.单瓶输注——各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费、引起并发症及操作烦琐。

四、输注途径
1.周围静脉
操作简单、相对安全，但不能超过2周。

2.中心静脉——上腔静脉
可以较长时间使用，但并发症较多而严重。

五、并发症
气胸、水胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。

六、护理措施
1.保证营养液及输注器具无菌
营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。

2.营养液中严禁添加其他治疗用药。

3.控制输注速度——葡萄糖控制在5mg/（kg·min）以下；输注20%的脂肪乳剂250ml需4～5小时。

4.高热——原因可能是：营养液产热、对营养物过敏或是导管感染。

5.导管护理——如有感染应通知医师并拔管，同时做导管尖端细菌培养。

6.保持导管通畅——输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。

【实战演习】
肠外营养病人的葡萄糖输注速度最多不超过每分钟
A.2mg/kg
B.3mg/kg
C.4mg/kg
D.5mg/kg
E.6mg/kg
『正确答案』D
『答案解析』成年人对葡萄糖的代谢是4～5g/（kg·d）。

如供给过多过快，将有部分葡萄糖转化为脂肪而沉积于肝脏。

肠内营养制剂中可用于防治肝性脑病的特殊配方制剂是
A.必需氨基酸配方
B.高糖配方
C.低蛋白配方
D.高支链氨基酸配方
E.高维生素配方
『正确答案』D，补充——芳香族氨基酸导致肝性脑病，支链平衡。

长期胃肠外营养的病人置管的部位是
A.手部静脉
B.足部静脉
C.股静脉
D.上腔静脉
E.下腔静脉
『正确答案』D
经鼻饲管灌注要素饮食时病人最好取
A.半卧位
B.左侧卧位
C.右侧卧位
D.垫枕平卧位
E.去枕平卧位
『正确答案』A
无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于
A.4h
B.8h
C.12h
D.24h
E.36h
『正确答案』D。