十大安全目标
查对制度、↑身份识别准确性 特殊情况医护间有效沟通、正确执行医嘱 手术安全核查制度和流程（姓名、部位、术士） 手卫生规范，落实院感控制的基本要求 提高用药安全 建危急值报告制度 防范和减少跌倒、褥疮发生 主动报告医疗安全（不良）事件 患者参与医疗安全
入、出院制度
制定标准、制度、流程 本院具备执业医师资格的判断 入出院过程完整记录、入院原因同意
新技术准入及临床应用管理制度 三基三严培训制度：理论、知识、技能
病历封存
家属要求、医疗纠纷 复印件：二份 封存参与人：法律事务处、家属、医生、医务处 疑似输液、输血、注射、药物，科室医生与家属 现场封存和启封 实物：医疗机构保管 检验：双方制定（卫生行政部门）、依法、有资 格的机构检验 纠纷处理完毕后：封存自动解除
医嘱制度
本院注册医师 禁未见患者就下医嘱 抢救病号时，可下口头医嘱
临床诊疗工作指南制定要求
单独培训 学习、背诵
患者病情评估制度
入院：24小时内评估（评分） 住院期间 术前评估 出院前 告知家属、签字 级别：主治医师以上 未评估：乙级病历
危急值报告制度
定义、界限（科室自定） 报告登记流程 接收→评估是否准确？复查？→报告上级 →处理+病程记录（12小时内） 总结、修改
知情同意告知制度、医患沟通制度
知情同意告知书（勿附属号） 授权 意见分歧：全员签字 住院期间、病情变化沟通 出院沟通：内容（诊疗、医嘱、注意事项、复 诊）、签字
会诊制度
会诊条件：疑难危重、病情复杂、纠纷、家属会诊要 求 会诊如何填写：诊断、病情、检验检查、会诊目的 发会诊级别：急/平 会诊资质 （手术台上→ICU，注情况、病史查体、检验检查、诊 断、治疗→转科） 全院会诊：诊断困难、疗效不满意；疑难病例；恶性 肿瘤；拟邀外院会诊、严重并发症、纠纷、潜在纠纷 主任主、一 医师分级： 授权：培训记录、1次/半年、考核、申请资 质的流程 手术申请流程 管理要求：不超范围开展手术
查对制度
开处方、治疗时 择期手术 腕带佩戴 病房、手术室交接程序 手术安全核查： 药房、检验科、病理科、影像科等特殊科室 查对 操作时：
危重症抢救制度
主持：正副主任或正副主任医师 抢救及时、全力抢救、记录，纠纷的报告医 务处 分工明确、遵主持抢救 交接班和查对制度、抢救后房间消毒 沟通病情、预后、病危通知书 特殊患者需通知医务处（24小时内）：纠纷、 重要人士、外籍、名人、本院、公共事件、 科室认为应该报告的
18项核心制度
住院超30天管理规定
主任大查房 医患/家属沟通 病例讨论、评估（疑难病例讨论、阶段小结） 上报医务处
转科制度
转科： 会诊、沟通转科必要、家属同意、联系床位、 转科 转科前完善： 所有诊疗工作、文书、转出记录 陪送、交接 转入后：诊察、下医嘱、转入记录
转院制度
转院条件 不满足病情诊治需求 科主任同意、医保办、分管院长 联系转入医院（特殊指定医院） 家属/患者同意 稳定后转院、告知途中风险 完善病历资料、出院手续 医护陪同
值班与交接班制度
交接级别 内容 禁附属账号 中午查房：≥2次(交、接班) 夜间值班：≥3次(交、接班，睡前) 交班：本科室、执业医签名 危重、追踪报告结果
病历书写与管理制度 电子病历管理制度
扫描、记录 《规章制度汇编》P12-P17
输血管理制度
输血前检查、评估适应症、签字 特殊成份出库不能退 输血申请级别：800-主治 1600-主任 ≥1600-主任+输血科+医务处 不良反应处理：积极
病例讨论： 多学科会诊（每周次数、每季度总结分析改 进、可作为小组活动内容） 死亡、疑难、病例总结：可作为小组活动 内容
电子病历管理制度：扫描、记录 重返ICU评估（半年） 不良医疗事件： 重大医疗事故、医疗安全、流程报告（主 任、主管医师、医务处、护理部、法律事务 处、保卫处、病例+器械+药品、科室+主管医 师+病人信息+经过+家属意见、封存病例、法 律事务处+医师+家属+病案信息科） 转入、转出要求：请示上级医师，病情危重 约二级医院
糖皮质激素临床应用管理
适应症、治疗方案、重视综合治疗 注意不良反应、停药反应、反跳现象 冲击：主治以上 长程应用：专科主治以上 紧急：3天内、病程记录 持续质量改进：4次/年专项点评
危重病人转运陪同制度
生命体征稳定 沟通转运利弊、风险、家属同意 提前联系床位、检查 备：抢救物品、药物 出现情况：就地抢救、联系本科室和相关科室
三甲院内检查内容
首诊负责制度
首先就诊科室 若病人首诊非疾病相关专科科室：就地治疗、 相应科室会诊、不得拒绝。 首接制度
三级医师负责制度
住院医师、主治医师、副主任医师、主任医 师 请示、指导、领导、汇报、协商（听班）
病历讨论制度
术前讨论 疑难病例讨论：≥1次/周 3天内不能明确诊断 治疗效果欠佳 病危、病重 死亡病例：科主任主持 7天内完成 原因、诊断、治疗错否、经验教训 临床病历讨论：多学科会诊 新技术、新项目讨论