三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。
2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。
应该由医务科监督，护理部完成。
检验科指导。
3、主管部门监督检查不到位。
4、输血科房间不符合要求。
5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。
放射影像科详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。
4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4．18．2．2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。
检查情况：A4．18．2．3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。
4．18．3．1医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。
2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：C 原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
检查情况：B 原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。
4．18．4．2有受检者和工作人员防护措施。
检查情况：C 原因：有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，但无记录。
无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。
检查情况：A4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
，检查情况：D质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。
超声科详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：B4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。
4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
检查情况：C科室无紧急意外流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
检查情况：A4．18．2．2检查情况：A4．18．2．3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：E4．18．3．1医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：B 2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
信息科没在报告单中设置精确的时间4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：B通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量没做到。
4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
检查情况E4．18．4．2有受检者和工作人员防护措施。
检查情况：E4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。
检查情况：E有辐射损伤的具体处置流程和规范。
4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
，检查情况：C根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，工作资料不完整。
检验科详细情况4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要。
检查情况：A4．16．1．1．2能提供24 小时急诊检验服务。
检查情况：A4．16．1．2实施危急值报告制度。
检查情况：A检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
检查情况：C原因：1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
无主管部门监督检查记录4．16．1．4有新项目审批及实施流程。
检查情况：D原因：新项目审批及实施流程尚未建立。
无主管部门监管记录4．16．2．1有实验室安全管理制度和流程。
检查情况：D原因：无实验室安全管理制度和流程4．16．2．2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程检查情况：C 原因：无主管部门监督检查。
4．16．2．3实验室配置充分的安全防护设施。
检查情况：A4．16．2．4有消防安全保障。
检查情况：A4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
检查情况：B原因：有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
4．16．2．6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
检查情况：C 原因：无主管部门定期检查、分析、反馈、整改4．16．2．7实验室废弃物、废水的处理符合要求检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。
4．16．2．8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监管检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。
4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。
检查情况：C 原因：无主管部门监管记录。
4．16．3．1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。
检查情况：C 原因：生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证没达到。
4．16．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
检查情况：C 原因：无主管部门监督检查，评价培训效果记录。
4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。
检查情况：A严格执行检验报告双签字制度。
检查情况：C 原因：没有制定复检制度并保留相关的复检记录。
4．16．4．3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
检查情况：D 原因：没有规定“特殊项目”清单。
4．16．4．4检验报告格式规范、统一。
检查情况：C 原因：无主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
4．16．5．1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
检查情况：C 原因：无使用登记制度。
4．16．6．1实验室与临床建立有效的沟通方式。
检查情况：B 原因：没有建立检验与临床的科间协调会议制度4．16．7．1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
检查情况：C 原因：质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，不能做到监控分析前、中、后关键流程。
4．16．7．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
检查情况：C 原因：无实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
4．16．7．3常规开展室内质控。
检查情况：A4．16．7．4参加室间质评或能力验证计划。
检查情况：B 原因：没有参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。
4．16．7．5保证检测系统的完整性和有效性。
检查情况：A4．16．7．6所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评检查情况：E 原因：POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。
应该由医务科监督，护理部完成。
检验科指导4．16．7．7实验室信息管理完善。
检查情况：A病理科详细情况4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
检查情况：A4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
检查情况：C 原因：无独立的淋浴间和淋浴设备。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
检查情况：B 原因：没有配备免疫组化自动染色机。
4．17．2．1病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。
检查情况：B 原因：医师按床位应有10—20人，技师按照与医师1:1的比例配备。
我院病理科现有医师8人，有2人执业范围不符。
技师只有3人。
4．17．2．2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。
检查情况：D 原因：无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
中医专业2人未授权。
4．17．2．3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。
检查情况：C 原因：无分级授权管理制度与程序4．17．3．1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。
环境保护及人员职业安全防护符合规定检查情况：C 原因：病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计达不到4．17．4．1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
检查情况：C原因：主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
4．17．4．2病理诊断报告书应准时规范、文字准确，字迹清检查情况：A4．17．4．3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
检查情况：C 原因：发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人没做到4．17．4．4有保证细胞学诊断规范准确的相关制度。
检查情况：C 原因：抽查达到规定要求≥90%。
做不到4．17．4．5建立规范的院际病理切片会诊制度。
检查情况：D原因：需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。
没有完全做到。
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
检查情况：D 原因：有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
无落实记录4．17．5．2支持下级医院解决病理诊断问题。
检查情况：D 原因：没有对下级医院解决病理诊断问题的记录4．17．6．1病理检查的质量管理措施到位。
检查情况：D 原因：没有由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组4．17．6．2临床病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
检查情况：D原因：患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断空项（临床医师）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明没注明（临床医师）4．17．6．3临床有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。