质检工程师日期：
监理单位检查意见：
号台桩于年月日钻孔达到设计桩底标高米，经现场测量，孔深孔径满足设计要求，经现场对渣样分析并检查施工单位钻孔记录，认为施工单位自检意见属实，能否终孔，请设计代表现场确认。
监理工程师日期：
勘察设计单位确认意见：勘察设计源自表：日期：地基地质核查对照表
单位工程名称：编号：
墩台号及里程
钻桩基础地质情况现场确认
工程检查证
工程项目名称：施工合同段：编号:铁程检00-3
检查内容：大桥号台号桩基地质情况
工程名称
施工单位
监理单位
设计单位
工程地点
检查日期
施工单位自检意见：
号台号桩于年月日钻孔桩达到（变更）设计桩底标高m，经检查分析渣样，岩性为粉质黏土、强风化泥质砂岩、弱风化泥质砂岩嵌岩深度满足设计最小嵌岩深度/要求，认为该桩地质情况已满足设计需求，可以终孔，申请检查。
桩号
护筒标高
（深度计算0点）
设计桩底高程
设计桩顶高度
设计桩长
设计钻孔地质柱状图施工钻孔地质柱状图
施工单位
监理单位
设计单位
施工单位:中铁二局湘桂铁路第三项目经理部
日期:年月日