左房增大＋肺动脉扩大： 心腰消失，第 2 、 3 肋间心界增大，致 心外形如梨。见于风心病二尖瓣狭窄
心包积液：心界全般扩大呈三角形，坐、卧 位有变化（卧位心底部增宽）— 特征性体征。
四、听诊 体位：宜取卧位，必要时取前倾坐位、 左侧卧位，可配合运动深吸气或 深呼气末屏住呼吸听诊
1. 心瓣膜听诊区与听诊顺序 心脏瓣膜关闭和开放所产生的声音沿血 流方向传导至体表听诊最清楚的部位， 即瓣膜听诊区，共有5个。
3. 心音 正常人可听到三个心音，一般出现第 4 心 音（S4）即有病理意义。
（1）正常心音 1）第一心音（S1）
听诊特点：心尖部清楚、与心尖搏动／ 颈动脉搏动同时出现，低、 钝、强、持续时间长（0.1s）
产生机制： ①房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）关闭 ②半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）开放 ③心室肌收缩 ④血流冲击室壁与大血管壁 ⑤心房收缩终末部分。
其他：
甲亢、发热、贫血时 搏动增强、范围扩
大 但不移位
3. 其他部位心脏搏动
胸骨左Ⅱ肋间 提示肺动脉高压
胸骨右Ⅱ肋间 见于主动脉瘤
剑突下
见于右室肥大、腹主
动脉搏动
鉴别辅以触诊
检查方法及意义见触诊项
二、触诊 内容有心尖、心前区搏动、震颤及心包摩 擦感
1. 心尖搏动 协助视诊准确判断心尖搏动位置、强度与 范围，确定第 1 心音和抬举性心尖搏动； 触诊手指被强有力心尖搏动抬（顶）起， 为判断左室肥大可靠体征！
M：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尖瓣区 A：主动脉瓣区 E：主动脉瓣第二
听诊区（Erb 区） P：肺动脉瓣区 T：三尖瓣区
心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
2. 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、 杂音及心包摩擦音
心率：正常成人60～100次／分 ＞150次／分 为心动过速， ＜60次／分 为心动过缓，可能是 病态，也可能无临床意义（运动员、 体力劳动者）
第五节 心脏检查
体检方法：视、触、叩、听诊
一、视诊 体位：可取坐位／卧位。
1. 心前隆起 正常：无 隆起：见于儿童期患心脏病，如法 洛四联症、风心病二尖瓣狭 窄
2. 心尖搏动 注意其位置、强度与搏动范围 正常：坐位时位左第 5 肋间锁中线内0.5～ 1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm， 体胖 ／乳房垂悬时不易看见。 变异：肥胖、超力型者移向上（第 4 肋间） 外，瘦弱无力型者下移至第 6 肋间； 右侧卧位右移1.0～2.5cm， 左侧卧位 左移2.0～3.0cm； 如左、右侧卧时位 置不动，提示有心包胸膜炎可能 妊娠时，因膈位升高而上移。
二尖瓣区：位于心尖搏动最强点又称心尖区 肺动脉瓣区：胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3 肋间，
又称第 5 点、Erb 区 三尖瓣区：胸骨下端左缘第4、5肋间 听诊顺序：自心尖区开始，多沿逆时针方向，
至肺动脉瓣区→主动脉瓣区→ Erb 区→三尖瓣区
2）第二心音（S2） 听诊特点：心底部尤其肺动脉瓣区清楚， 调高、清脆、占时短（0.08S） 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放， 心肌舒张与腱索、乳头肌振 动和血流对大血管壁冲击。 S1与S2 鉴别：音调高低，音响强度，心音 持续时间长短，听诊清楚部 位，与心尖搏动、颈 A搏动 关系。
3）第三心音（S3） 听诊特点：低、弱、钝、占时短（0.04s）, 心尖／其上方清楚。运动后、左侧卧、呼 气末清楚，坐位／立位消失，多见于青少 年与儿童。
异常： 心脏病：左室肥大向左下移位，搏动增强呈 抬举性，且范围扩大。 右室增大向左移位，明显肥大则可 见负性心尖搏动（向内凹 陷）。 粘连性心包炎亦可出现负性心尖搏 动，说明与周围广泛粘连。
肺／胸膜疾病:
肺不张／胸膜粘连 移向患侧
胸腔积液／气胸
移向健侧
腹部疾病：
任何使膈位升高疾病 向上移位。
（妊娠晚期、腹水、巨大肿瘤等）
三、叩诊 确定心界、心脏大小、形状及其位置 一般叩诊心界是指叩心脏相对浊音界， 因其反映心脏实际大小。
1. 叩诊方法与顺序 体位：坐位或卧位
叩诊方法和顺序： 指一指叩诊法，板指平行心缘垂直肋骨， 卧位时板指亦可沿肋间垂直心缘进行； 叩打力度适宜（瘦弱者，一般为中度）、 均匀。先左后右、自下而上（先由第5 肋间开始）、由外向内逐个肋间进行， 当由清变浊时按规范手法标记后，将各 点连线，即得到心脏相对浊音界，亦即 心脏各部在胸壁的投影！
心律：正常规整，或慢时稍有呼吸性不整 （吸气快、呼气慢），常见心律不 齐是期前收缩与心房颤动（房颤）
期前收缩：在规则心跳基础上提前出现一次 心跳，其后有一较长间歇 如每一正常心跳后均出现一次期 前收缩则为二联律。 每两次正常心跳后出现一次则为 三联律，余类推。
房颤：听诊特点 ①心律绝对不齐 ②第 1 心音强弱不等 ③脉率少于心率（脉搏短绌） 常见于二尖瓣窄、冠心病、甲亢
心前区震颤的临床意义
时期
收缩期
舒张期 连续性
部位
胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第3、4肋间 心尖部 胸骨左缘第2肋间稍外侧
常见疾病
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
4. 心包摩擦感：用手指及掌指关节掌侧面触诊 有则提示存在纤维蛋白性心包炎 似粗糙物摩擦感 出现于收缩、舒张两期 前倾坐位及呼气末清楚，屏住呼吸依然存在
2. 剑突下搏动：仰卧位触诊 手法： 2 指并拢，平贴于剑突下腹壁，指尖 直对剑突，稍加压感受搏动来源与方 向。 自上向下冲击指尖则为心脏搏动，提 示右室大； 自后向前冲击指腹则为腹主A 搏动。
3. 震颤：用右手小鱼际部或指尖触诊 又称猫喘，有则提示有器质性心脏病， 触诊应注意其出现的时期与部位。
正常成人心脏相对浊音界
右界（cm）
2～3 2～3 2～4
肋间
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左界（cm）
2～3 3.5～4.5
5～6
7～9
注：左锁骨中线距前正中线为8～10cm
2. 心浊音界改变及其临床意义 心脏移位： 胸部疾病 积液／气胸时心界移向健侧，胸膜 粘连增厚／肺不张则移向患侧 腹部疾病 腹水／腹腔巨大肿瘤使膈位上移时， 心界向左移位。 心脏本身病变： 左室增大：心界向左下扩大 见于高血压性心 脏病、主动脉瓣关闭不全，心界似 靴形。 右室增大：轻度增大，心界无明显改变；显著 增大时，心界向两侧扩大，以向左 扩大为主。