柔性管道沟槽回填检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称验收部位
施工单位项目经理
分包单位分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录
监理(建设)单位
验收记录
主
控
项
目
1 回填材料符合设计要求
2 沟槽不得带水回填，回填应密实
3 管道的规定
4
柔性
管道
沟槽
回填
土压
实度
／％
管道基
础
管底基础≥90
管道有效支
撑角范围
≥95
管道两侧≥95
管顶以
上500mm
管道两侧≥90
管道上部85±2
管顶500～1000mm ≥90
一
般
项
目
1 回填应达到设计高程，表面应平整
2 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班组长
项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日。