三、观察要点
——观察是重点
• 1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一 侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有 较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、 远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每 日测量比较记录患肢不同平面周径。
• 2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患 者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发 绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。
DVT的辅助检查
• 血浆D二聚体测定 • 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT
的常规检查方法） • 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” • 放射性核素血管扫描检查 • 螺旋CT静脉造影
下肢深静脉血栓形成 及肺栓塞风险评估表
骨科大手术患者VTE的危险分
危险度
度
判断指标
低度危险 手术时间<45’ ＜ 40岁
C混合型：血栓弥漫于 整条患肢深静脉系统， 表现为患肢明显肿胀、 疼痛和压痛，沿股静脉 行程可扪及条索状肿块， 病人行走较困难。
现代护理的发展方向——防治结合
预防在先 加强评估 及时处理
预防DVT首先：
二、正确评估病人
哪些人有发生 DVT的危险？
危险的程 度如何？
预防DVT首先正确评估病人：
绝对禁忌症：
相对禁忌症
血管解剖（为什么左侧高于右侧）
左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶 骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨 压迫，造成远侧静脉回流障碍而 发生血栓所致
静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT
A中央型：血栓局限于 髂股静脉，表现为患肢 肿胀、疼痛和局部沿静 脉行程的压痛，可有静 脉曲张。
B周围型：血栓局限于 小腿深静脉丛，表现为 小腿肿胀疼痛和压痛， Homans征（+），即 将足背屈使腓肠肌紧张 时，可激发疼痛。
四、加强宣教 提高患者的警惕性
讲解DVT的病因及后果 讲解引起DVT的危险因素
讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知 严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂
早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温
五、预防DVT的措施
基本预防
物理预防
预防
药物
基本预防
物理预防
药物预防
1抬高患肢，禁止腘窝及小 腿下单独垫枕；加强观察 2避免下肢静脉穿刺，特别 是反复穿刺、尤其是左侧 3避免脱水 4戒烟戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽动作 6手术操作轻巧 避免静脉 内膜损伤 7规范下肢止血带的应用 8鼓励患者主动活动 尽早 下床
骨科大手术患者必需常规预防DVT
国内
• 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率
LMWH（低分子肝素钙）预防组 11.8% (8/68)
未预防组
30.8%(16/52)
两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)
• 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187)
一、概念：深静脉血栓形成 — 肺栓塞 ——一个需要整体理解的概念
静脉血栓 栓塞症 （VET）
是指血液在静脉内不正常地凝结， 阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾 病。可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多
＝
深静脉血 栓塞形成
DVT
是指血液在深静脉内不正常地凝 结，阻塞管腔所致静脉回流障碍 性疾病。可发生于全身各部位静 脉，以下肢深静脉为多
无危险因素
中度危险 手术时间<45’ 40~60岁 手术时间<45’ 手术时间>45’ ＜ 40岁
无危险因素 有危险因素 无危险因素
高度危险 手术时间<45’ ＞60岁 手术时间＞45’ 40~60岁
有危险因素 有危险因素
极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤
手术时间＞45’ ＞40岁
有多项危险因素
三、观察要点
——观察是重点
• 3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如 有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans 征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形 成。
• 4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、 鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼 吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥 等肺栓塞（PE）症状
评估对象
大手术后
各种卧 床病人
评估内容
• ①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱 因。
• ②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解 患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺 栓塞症状
• ③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时 间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT 者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行 DVT护理措施
遵医嘱： ①足底静脉泵 ②间歇充气加压装置 ③梯度压力弹力袜
下列情况禁用：
①充血性心力衰竭，肺水 肿和下肢严重水肿 ②下肢深静脉血栓症，血 栓性静脉炎或肺栓塞 ③下肢局部情况异常(皮炎, 坏疽,近期接受皮肤移植术), 下肢血管严重硬化或其他 缺血性血管病及下肢严重
畸形等
遵医嘱正确应用： 低分子肝素钙等药 物、普通肝素UFH 慎用止血药
深静脉血栓形成及肺栓塞的 预防和护理
内容
1 概念及国内外发展动态 2 DVT观察要点，宣教内容 3 评估方法 4 DVT 的 预 防 措 施 5 肺栓塞的护理及紧急处理
流行病学调查证实亚洲骨科大手术患 者具有很高的DVT 发生率
骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋 部骨折手术）均为VTE极高危人群
＋
肺运动血 栓栓塞症
肺动脉或其分支所致的肺循环功能 障碍性疾病。
DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式
静脉血 流滞缓
DVT形成的机制
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉 流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻 痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因 如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流 滞缓，而其可能是DVT的首要因素
静脉壁 的损伤
血液高 凝状态
a化学性损伤、b机械性损伤 c感染性损伤
是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高 凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶 活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使 纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药 物止血，也可使血液呈高凝状态。