我院就诊。该患者发病以来一般状态差，睡眠、饮食欠佳，
二便未见明显异常。
既往史：
既往高血压1年，未予规律治疗，血压控制欠
佳，否认糖尿病、冠心病病史。
个人史：
出生于黑龙江本地，否认疫区接触史，否认吸烟 史、饮酒史。
婚育史：
23岁结婚，配偶体健，育1女，子女身体健康。
家族史：
父母均已故，否认家族性遗传病。
鉴别诊断
1. 脑出血 : 起病急，活动中起病，多伴有高血压病史， 有头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，偏瘫，偏身感觉 障碍及局灶神经元功能缺失症状，头部 CT 可见高密 度影。
2.颅内占位: 起病缓慢，病程进展性加重，多伴有高 颅压症状，及局灶性神经功能缺失症状，头部 CT 可 见占位性改变。
诊疗过程：
定性诊断
该患者为中老年男性，此次主要以“右侧肢体活动 不灵 1 天”为主诉收入院，症状持续超过 24h 未缓解， 既往高血压病史 1年，未予系统治疗，血压控制欠佳， 入院后查体：右侧肢体肌力 4 级，右侧中枢性面、舌 瘫痪，右侧 Babinski’s 征（ + ），结合头部 DWI 回报： 左侧侧脑室旁片状异常信号影，DWI高信号，ADC低 信号，定性为缺血性脑血管病。
辅助检查：头部CT
辅助检查：头部DWI
辅助检查：头部DWI
辅助检查：血常规、凝血
辅助检查：尿常规
辅助检查：肝功、肾功
辅助检查：频谱心电
病历分析
初步诊断：
1.脑梗死 2.高血压2级（极高危）
定位诊断
患者右侧肢体活动不灵，右侧肢体肌力 4级，右侧 Babinski’s(+)，定位于左侧皮质脊髓束。 患者右侧中枢性面、舌瘫，定位于左侧皮质脑干束。
讨论
讨论
1.脑血管的病因分型？该患者的病因分型？
3.不同脑血管闭塞的临床特点？ 4.分水岭梗死？ 5.急性缺血性卒中早期溶栓治疗？
溶栓新进展
静脉溶栓
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）：急性缺血性 脑卒中发病 4.5小时以内使用 0.9mg/kg的rt－PA静脉 溶栓临床获益显著，但rt－PA会增加颅内出血风险。 尿激酶：目前普遍认为发病６小时内开始溶栓效果较 好，但也有学者认为，急性脑梗死超早期治疗不应固 定在６小时内的时间窗内，可依据病情适当放宽至12 小时。 瑞替普酶：目前国内外尚无大量的瑞替普酶的安全性 和疗效研究。
1.予二级护理，低盐低脂饮食。 2.阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，阿托伐他汀稳斑调脂 治疗。 3.入院当天予以疏血通 6ml、奥扎格雷钠氯化钠 250ml、 丹参川芎嗪10ml日1次改善脑部血液循环，依达拉奉 30mg脑保护治疗，入院第3天，患者自述右侧肢体活 动不灵未见好转，给与奥扎给雷纳氯化钠 250ml 日 2 次静点，后患者右侧肢体活动不灵有所改善，入院 6 天后加用小牛血去蛋白提取物0.8g日一次营养脑神经 治疗，患者病情稳定，请康复科制定康复计划，给予 针灸理疗等治疗。 4.对症处置。
住院医师规范培训 神经内科专业基地
教 学 查 房
汇 报 病 史
英树华,男,53岁, 主因“右侧肢体活动不灵1天”收入院。
现 病 史：
该患者于入院前 1天无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，
表现为上肢持物不稳，下肢行走拖拉，无头痛，无恶心、 呕吐，无视物旋转，无复视，无抽搐，无意识障碍，无跌 倒发作，无一过性黑蒙，无胸闷、气短，无呼吸困难，未 予任何特殊处理，右侧肢体活动不灵无好转，为求诊治来
超声溶栓
近年来，经颅超声溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床 研究也取得一定的进展临床应用并不多，其临床适用 性、安全性和有效性尚需要更多的临床资料去证实。
脑小血管病
概述
脑小血管病是指主要累及颅内小血管引起脑白质和脑 深部灰质损伤的一类临床综合征，导致患者认知功能 和神经影像、神经病理学改变。 脑小血管从神经解剖学角度包括终末小动脉、微动脉 、微静脉及动静脉吻合、毛细血管和终末小静脉。在 临床脑小血管病多指小动脉和微动脉病变，因此又可 称为动脉性小血管病。 病变主要累及直径为 30 ～ 800μ ｍ的小穿通动脉。脑 小血管病是导致缺血性或出血性卒中发生的最常见神 经系统疾病，是脑卒中、残障和痴呆的重要危险因素 。
动脉溶栓
静脉溶栓虽临床获益显著，但也存在较多缺陷，包括 治疗时间窗窄，颅内出血风险高，存在较多禁忌证， 如近期做过手术，凝血功能障碍或有颅内出血史等， 此外，在早期静脉溶栓后，颈内动脉闭塞再通的患者 只有 1/3 ，因此，动脉溶栓也可能成为一种重要的治 疗方法。 2015年，一项500例患者的随机对照试验表明，对于 因前循环的颅内近端阻塞而致的急性缺血性脑卒中， 在卒中发生 6小时内进行动脉溶栓是安全有效的。而 对于一些特殊卒中如基底动脉血栓形成引起的后循环 卒中，动脉溶栓的治疗时间窗可延长。
诊断依据：
1.老年男性，卒中样起病。 2.右侧肢体活动不灵1天。 3.查体：血压 168/90mmHg ，双肺呼吸音清，心率 102次/ 分，腹软，神经系统：意识清，言语可，双侧瞳孔等大同 圆，对光反射存在，右侧中枢性面、舌瘫，右侧肢体肌力 4级，左侧肢体肌力5级，腱反射未见异常，感觉系统未见 异常，右侧Babinski’s征（+）。 4. 辅助检查：头部 DWI 示：左侧侧脑室旁片状异常信号影， DWI高信号，ADC低信号。
体格检查：
查体：血压168/90mmHg，双肺呼吸音清，心率102 次 / 分，腹软，神经系统：意识清，言语可，双侧瞳 孔等大同圆，对光反射存在，右侧中枢性面、舌瘫， 右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，腱反射未见异
常，感觉系统未见异常，右侧 Babinski ’ s 征（ + ）。
颈软，克氏征（-）。
动－静脉联合溶栓
联合溶栓究竟是否有显著优势仍是存在争议的，也需 要更多样本量的随机对照试验来探索其安全性及有效 性。
机械取栓
在急性大脑中动脉脑梗死中，如果血栓长度超过 8 mm，静脉溶栓几乎不能再通阻塞的血管，即便是能 够再通，再次堵塞的概率也很高，机械取栓术对发病 较晚、有静脉溶栓禁忌症或静脉溶栓失败后的急性脑 卒中患者是一个很有前景的治疗方法。 机械取栓包括非支架和支架机械取栓。