3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。
4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。
5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。
6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。
主治医师查房
频次——1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。 参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长 查房内容——
1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。
2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚 查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论， 查明原因。
沟通告知内容——
主管医生在患者住院期间的沟通。 第一次沟通内容：（入院后的沟通）
目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做 的进一步检查，疾病可能出现的并发症、预后、所用药物的副作用， 有关检查的目的、危险程度等。详细记录并有病人或家属签名。 第二次沟通内容：
疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做 到随时交代。详细记录于病程记录中，要有病人或家属签字。 第三次沟通内容：（出院时的沟通)
危重病人抢救
• 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。 急救用品必须实行“五定”，即定数量、 定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定 期检查维修。
九、死亡病例讨论制度
目的——总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床 死亡率
讨论时限—— 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 。
住院医师查房
频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次， 危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑 难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。
查房内容——
1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单 等医疗文件。
2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要 点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。
详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主 持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将 形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
死亡病例讨论
死亡病例全院大讨论——
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例 等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论， 原则一年举行≥2次，由医教科主持，参加人员为医疗 质量管理委员会成员和相关科室人员 。
七、术前讨论制度
讨论对象—— 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上（大、
中型）手术时，必须进行术前讨论 。
讨论内容——
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能 发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行 了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择， 手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项 准备工作的完成情况。
特别强调—
门诊、急诊
1、严格执行首诊负责制、首问负责制；
2、严格把握各种适应症;
3、确保医疗服务的连续性。
举 例一
2007年７月４日下午，深圳一名１岁零９个月 的男童从阳台摔下，被一根直径约两厘米的金属管从 肛门插入身体。家长从下午３时３０分开始，到深圳 市儿童医院等５家大医院求助均未得到救治，辗转约 ８小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护 病房，次日离开人世。深圳市儿童医院当事医生因严 重违规已被取消处方权，并被停职。
术前讨论制度
特殊要求—— 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内
会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉 科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的 术前准备。
八、危重病人抢救制度
对危重患者应积极进行救治，正常上 班时间由主管患者的三级医师医疗组负责， 非正常上班时间或特殊情况（如主管医师 手术、门诊值班或请假等）由值班医师负 责，重大抢救事件应由科主任、医务科或 院领导参加组织。
主任医师（副主任医师）查房
频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。 参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医
师、责任护士及相关人员 查房内容—— 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重
病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。
身份识别制度
五、疑难病例讨论制度
目 的— 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医 疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率 和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗 水平的重要手段。
讨论对象—
疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不 佳、病情严重等病例
疑难病例讨论
主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、 姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不 符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复 核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物 时，要注意配伍禁忌。
• 危重病人抢救制度 • 死亡病例讨论制度 • 交接班制度 • 病历书写规范制度 • 医疗技术准入制度 • 分级护理制度 • 临床输血管理制度
一、首诊负责制
第一次接诊的医师或科室为首诊医师 和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
首诊负责制
• 目的——
是在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医 疗责任主体的制度，消除拒推患者的不良作风， 杜绝“踢皮球”现象 • 适用范围——
举例二
某医院一骨科住院病人突然昏迷，值班 医生紧急处理，并转ICU治疗，第三天病人 死亡，最终死亡原因为脑水肿、脑疝形成、 低钠血症。
二、三级医师查房制度
查房是医疗工作中最主要和最常用的方 法之一，是保证医疗质量和培养医务人员 的重要环节。
三级医师查房制度
三级医师治疗体系： • 主任医师(副主任医师、科主任) • 主治医师 • 住院医师
参加人员— 本科（组）医师、护士长以及责任 护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特 殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、 实习的其他医务人员也应参加讨论会。
疑难病例讨论
主管医师职责—— 准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，
准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难 病例讨论记录本。 病例讨论记录内容——
主持人与参加人—— 科主任主持； 本科医护人员参加； 必要时请医务科参加 ，或提请扩大讨论范围，全院讨论。
死亡病例讨论
讨论程序—— 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、
死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。 死亡讨论内容——
诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。 讨论记录——
疑难病例讨论
六、会诊制度
会诊方式-• 科间会诊：请院内其他科室会诊 • 全院会诊：请全院科室，多学科联合会诊 • 院外会诊：请院外专家会诊 • 远程会诊：通过网络请外地专家会诊
会诊制度
• 院内会诊制度 • 院外会诊制度 • 急会诊制度 • 外出会诊制度

重点
1、急会诊：书面或电话申请，时限10分钟 2、普通会诊：24小时内，主治医师以上人员 3、院外会诊：请医务科安排联系 4、外出会诊：医务科安排，禁止私自出诊 5、会诊人员：原则上由副高以上医师承担 6、会诊记录：认真记录，意见明确 7、严禁不看病人出具会诊意见
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等， 确定性或结论性意见记录于病程记录中。
疑难病例讨论
注意几点——
1、提前准备和提交材料，给大家准备和思考的时间； 2、讨论目的要明确； 3、主持人要对情况熟悉，条理清楚； 4、要形成最终的结论； 5、记录完整，有纲有目，切忌编造； 6、避免口水话，要体现个人学术水平； 7、讨论结果要有执行，要有主持人签字。
3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医 疗、护理和管理方面的意见。
4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告 病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详 细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。
全科大查房
频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人——科主任或其指定人员 参加人员——全科医师、护士长、责任护士 查房内容——
1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见
提出解决问题的办法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
查房队列示意图
三、医患沟通制度 患者的权利和义务
医院(医务人员)的权利和义务
5、输血时要严格三查八对，确保输血安全。
其他科室
• 手术室：接诊(身份)、术前(部位)、术后(物品等) • 药 房：配方(药品、禁忌)、发药(身份、药品、
有效期等) • 血 库：配血(血型，双签名)、发放(三查八对) • 检 验：采集、收集、检验、报告、发放 • 影 像：诊疗前、诊疗时、出报告、送报告 • MECT：接诊、术前、术后 •其他