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诊断思路
心肌损伤特异性 标志物
特征性心电图
典型临床表现
AMI
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急性心肌梗死
Acute myocardia infarction（AMI）
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心肌梗死 （myocardial infarction，MI）
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧 减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。
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急性心肌梗死的早期识别
胸痛的病因
1.胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、 流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经 炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、 急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、 主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高 压和心脏神经官能症等。
不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休 克的表现。
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急性心肌梗死的早期识别
心力衰竭
发生率30%～40%，一般左心室梗死范围>20%， 主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天 内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发 生肺水肿为最初表现。
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病理生理
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致
EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling）
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应 及电活动均有持续不断的影响。
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样 疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。
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急性心肌梗死的早期识别
疼痛
少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、 猝死及心律失常等为首发症状。
无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病 的病人；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心 肌梗死者；④伴有脑血管病的病人；⑤脱水、酸中 毒的病人。
心律失常
以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出 现或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生 室性心动过速或心室颤动。
各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见， 严重者可为完全性房室传导阻滞。
室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。
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急性心肌梗死的早期识别
心律失常
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急性心肌梗死的早期识别
胸痛的病因
3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、 肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食 管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
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急性心肌梗死的早期识别
全身症状
发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉 降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。
新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为 心肌梗死
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急性心肌梗死的早期识别
院前如何早期识别？
症状 ：疼痛、胃肠道 症状、心律失常、低血 压和休克、心力衰竭 心电图：典型的ST改变和病理性Q波
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急性心肌梗死的早期识别
疼痛
最先出现和最突出的症状， 典型的部位为胸骨后直到咽部或 在心前区，向左肩、左臂放射。
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病理
冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
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病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗
）
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分类
旧分类：Q波性和非Q波性 新分类：STEMI和NSTEMI
一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范 围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过 39℃，持续1周左右。
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胃肠道症状
伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神 经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足 等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
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急性心肌梗死的早期识别
右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现， 伴血压下降。
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急性心肌梗死的早期识别
体征
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
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心电图
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死
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病因和发病机制
一、基本病因：
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状 动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓 塞）→严重狭窄。
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不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
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破裂的斑块
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二 诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
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病例汇报
主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史
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体格检查
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辅助检查
心电图 心肌坏死标志物:TNI(+)
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诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性前间壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级)
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治疗
一般治疗 溶栓 抗凝抗血小板 积极处理并发症
前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死 易发生房室传导阻滞；
前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范 围广泛，预后较差。
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急性心肌梗死的早期识别
低血压和休克
疼痛期中常见血压下降。 若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态 。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁
急性心肌梗死的
院前急救
中山医科大学孙逸仙纪念医院 重症医学科
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院前工作的核心内容
挽救生命 缓解症状 稳定病情 安全转运
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院前急性心肌梗死的救治核心
急性心肌梗死的早期识别 急性心肌梗死的院前急救 院前急救中的注意事项
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急性心肌梗死的早期识别
定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。