胸膜炎、肺炎。
急性心肌梗死PPT课件
一、心电图
（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死
区导联出现） ● 病理性Q波（深而宽）； ● ST段呈弓背向上抬高； ● T波倒置（冠状T波）。
（二）动态改变
● 起病数小时内可见T波高耸（超急期） ● 数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连
成单向曲线，数小时 ～ 2天内出现病理 Q 波。 （急性期） ● ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为 平坦或倒置。（亚急性期） ● 数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期） ● 倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）
二、症状
● 胸痛 最先出现，多发于清晨，部位及性质与 心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时， 持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘 油不能缓解。 少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。
● 心律失常 多发生在1～2周内，尤以24 小时最 多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、 多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常 为室颤先兆。 下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房 室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。
● 常在饱餐后、晨 6 时 ～12 时用力排便后发生。 ● 休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量↓） ● 劳累、激动（心肌需氧↑）
在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步 使梗塞面积扩大。
冠状动脉粥样斑块突然破裂
血小板激活
血小板聚集、血栓形成
斑块破裂
闭塞性血栓形成
斑块糜烂
心肌梗死
冠状动脉的解剖
病
理
一、冠状动脉病变
● 前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌
● 右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房 室结
● 回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 ● 左冠主干→广泛左室
右室、左右房梗死少见。
二、心肌病变
冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 → 纤维化（可室壁瘤）。
● Ⅰ级无心衰 ● Ⅱ级有左心衰 ● Ⅲ级有急性肺水肿 ● Ⅳ级有心源性休克
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一、先兆
大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续 久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律 失常、血压波动大、心电图改变明显）。
（三） 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低（除aVR
外）， 继而T波倒置，不出现Q波。
（四）定位和范围
二、放射性核素检查 三、超声心动图
五、实验室检查
（一）肌钙蛋白I或T↑ 是特异和敏感的指标。 （二）血清心肌酶增高
● 肌酸激酶（CK） 6小时内↑，24小时达峰， 3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。
急性心肌梗死PPT 课件
斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键
薄纤 维帽
巨嗜细 胞增多
大脂核
斑块 破裂
冠脉完 全堵塞
自发性溶解 修复及管壁重构
冠脉不完 全堵塞
Q波 心梗
日后高 不稳定型心绞痛
危病变
无Q波心梗
精品资料
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗 塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。
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一、监护和一般治疗
● 休息 卧床一周，必要时给予镇静剂。 ● 吸氧 最初几日鼻导管或面罩吸氧。 ● 监测 收住CCU病房，进行心电图、血压、呼吸
监测5～7天。必要时监测血流动力学。 ● 护理 第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
诊断
ST段抬高心梗
预后严重性 死亡/猝死
Troponin elevated or not 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
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基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续 痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：
化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖 区收缩期杂音。 ● 血压 除早期增高外，几乎均下降。高血压者 可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。 ● 其他 心律失常、心衰、心源性休克闭、急性 左心衰。
● 心脏破裂 多为心室游离壁破裂，可猝死。 ● 心室壁瘤 心电图ST段可持续抬高。 ● 栓塞 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。 ● 心肌梗死后综合征 可反复发生心包炎、
可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。
ICU心电监护
二、解除疼痛 哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。
三、抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。 四、抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素。
五、再灌注治疗
● 溶栓治疗 溶栓剂：尿激酶、rt-PA 等，静脉或冠状动脉内溶栓。
● 有Q波心梗（累及室壁全层或大部分） ● 无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）
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主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取 决于梗死部位、程度和范围。
EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩 大、心力衰竭、心源性休克。
右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。
急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。 可按 Killip 分级：
● 天门冬酸氨基转移酶（AST） 6 ～ 12小时 后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。
● 乳酸脱氢酶（LDH） 8～10小时后↑，2～ 3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。
（三）WBC ↑ ，ESR ↑ 。
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根据典型临床表现，特征性心电图改 变及演变，血清心肌标记物确定诊断。
● 全身症状 发热（吸收热，38 0C左右，持续约 一周），WBC↑，ESR↑。
● 胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。 ● 低血压和休克 常见于心肌广泛（＞40 %）坏死。 ● 心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水肿。
右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。
三、体征
● 心脏体征 心浊音界轻至中度增大，心率变