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重症病人水电解质和酸碱平衡
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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水电解质和酸碱失衡
常见原因
原发疾病
影响因素
呼吸
液体入量改变
代谢
长期呕吐或腹泻
中枢神经系统功能
体液的分布
水是身体中含量最大的成分
男性体液量占成年人体重的60%（女性：50%） 随年龄而变化 健康人可以调节体液平衡
solutions (i.e.hetastarch, pentastarch) Gelatin-based solutions (i.e. gelofusine) Dextrans Blood products Packed red blood cells/whole blood Fresh frozen plasma Platelets Cryoprecipitate
体液的调节
为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：
液体入量 激素调控 液体出量
液体入量
主要由渴感机制调节—下丘脑
渗透压感受器对血清渗透压进行监测 渗透压升高时对下丘脑产生刺激 刺激渴感机制
口服入量减少 摄入高张液体 丢失额外体液 刺激肾素—血管紧张素—醛固酮机制 丢失钾 心理因素 口咽干燥
胃肠道
粪便
平均约100-200cc ▪ 胃肠道异常时可以增加或减少
Fluid types used for resuscitation in critically ill patients
Crystalloid solutions
Saline solutions Isotonic normal
细胞内液(ICF)
含有对维持稳态非常 重要的溶质
细胞外液(ECF)
组织间液 细胞之间及细胞周围
血浆
图示说明
水可以自由从各间隙 进出
电解质可以在细胞外 液自由出入，但不能 在细胞内、外自由交 流
正常情况下，白蛋白 大部分保留在血管内
成人,70kg 体液总量（TBW）
比例 （%）
60
临床常用液体
晶体液
葡萄糖液 氯化钠溶液 复方氯化钠溶液
胶体液
血浆 羟乙基淀粉 右旋糖酐
问题
病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要 补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、 RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液 体量？
计算公式 补充液体量
用5%GS补充
组织间液
血浆
细胞内液（ICV）
40
细胞外液（ECV）
20
组织间液（ISF） 16
血浆（PV） 4
绝对值 （L）
42
28
14
11
3
血容量（BV） 7
5
体液的组成
水 电解质
溶解的离子—携带电荷 正电荷 – 阳离子
▪ 钠、钾、钙 负电荷 – 阴离子
▪ 碳酸氢根、氯
体液间隙溶质分布
PV
Na+ Cl142 103
选择性血管收缩
增加肾脏血流， 改善肾脏灌注
刺激醛固酮的释 放
出量的调节
肾脏
主要的调节器官
血流量约180升/天 产生1200 – 1500 cc尿
皮肤
受交感神经系统调节 刺激汗腺
显性及不显性失水 – 500-600 cc/天
▪ 与汗腺刺激直接相关
呼吸
不显性失水
随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加 约400 cc/天
细胞内液
当葡萄糖液注入血管内时， 其中的葡萄糖参与了机体的 新陈代谢，只剩下自由水的 成分。当这些自由水进入到 血管内时，它们将按照细胞 内液与细胞外液之间的比例 关系重新分配，最终达到一 个新的平衡
5%GS补充时的用量
5%GS用量 其中
expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 总体液量 = 42 L Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
saline(0.9%) Hypotonic
saline(<0.9%) Hypertonic
saline(>0.9%) Ringers lactate Dextrose
solutions(5%) Dextrose/saline
mixtures
Colloid solutions
Albumin 4–5% or 20% Hydroxyethylstarch
静脉输注RL后
RL液
ECF: 80%
20%
RL液在细胞外液 自由出入。因此输 注RL液后均匀分 布在细胞外液，其 分布容积为14L
RL补充时的用量
RL用量 其中
expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 细胞外液 = 14 L Nomal PV = 3 L RL用量 = 0.5 × 14 ÷ 3 = 2.3 L
储存于垂体后叶
血液渗透压改变时 释放
肾上腺皮质释放
血浆钾浓度 升高时
肾脏灌注下降时产 生血管紧张素 I
导致血管收缩
使肾小管和收集管 对水的通透性增加
水进入体循环 稀释血液 减少尿量
肾素—血管 紧张素—醛 固酮系统激 活时
作用于远曲小管
增加水和钠的重 吸收分泌钾和氢 离子
转化为血管紧张素 II
液体的摄入
成年人平均的摄入量
2200 – 2700 cc/天 口服 – 1100-1400 固体食物 – 8001000 氧化代谢 – 300
摄入食物经过代谢 后的副产品
液体调节失常
发生脱水的危险人群 高龄 年幼 神经系统异常
心理异常
体液调节——激素
ADH
醛固酮
肾素-肾小球旁细胞
IF
Na+ Cl144 114
Pr
Pr
16
1
ICF
K+ HPO43150 SO42-
150
Pr 40
微量元素
身体所有组织和体液的组成成分 对于维持生理过程至关重要
催化剂
神经传导 肌肉收缩 营养物质代谢
调节电解质平衡及激素生成 增强骨骼结构
体液的移动
细胞膜是具有选Biblioteka 性 通透作用的半透膜水可以自由通透
多数阴离子和分子通透 速度较慢
液体从溶质浓度较低 的一侧经过半透膜向 溶质浓度较高的一侧 移动
移动速度依赖于溶质浓 度差
温度
电荷
渗透压的差值
细胞外液和细胞内液的渗透压相等
渗透压(Osmolarity)
胶体渗透压
血管内外水移动的决 定因素
晶体渗透压
细胞内外水移动的决 定因素