上海市长宁区光华中西医结合医院
一次性使用医用材料自费支付知情同意书
（第一版2011年9月制定）
患者姓名___________________ 性别________ 年龄________，住院号_____________ 床位号____________，于______年_____月______日入住我院治疗，诊断为___________________________________，因疾病治疗的需要需进行________________________________________治疗，为防止麻醉及手术操作中医用材料的交叉感染，根据上级质量控制的基本要求，进行麻醉及手术等上述操作时都应使用一次性医用材料。

临床医生根据治疗需要选择的部分一次性医用材料，目前需患者自费另行支付。

（具体需自费支付的一次性医用材料见反面《自费支付一次性医用材料清单》。

）
以上知情告知内容医生已向患方充分解释一次性使用医用材料在麻醉及手术中使用的必要性。

患方已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明。

经患方充分考虑___________（填“同意”或“不同意”）在本次治疗中选择使用自费支付一次性医用材料: ___________________________ _________________________ ________项目（填自费支付一次性医用材料清单序号），最终一次性医用材料使用项目、数量及自费金额以麻醉和手术操作中实际使用情况为准。

患者（本人或代理人）签名________________________
年月日谈话科室：_________________ 谈话医生签名：_____________
年月日。