此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂 腺、汗腺、毛发、爪甲等。.
•
随着基础医学的不断进步,住院病人
的临床护理质量越来越得到重视,其中皮
肤护理是病人基础护理中一个基本组成
部分,反映着病人在医院里所接受的整体
护理质量之一,近年来随着护理质量体系
的完善,国内外也将压疮的发生率作为评
价医院护理质量的重要指标.压疮作为护
• 四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的 计分值。
• 五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、 高度危险）
.
因素/评分 1感知能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻微受限
4分 无受限
对于压力所致的不适状况反应的能力
1）当接受到疼痛时病人无法做出呻 吟、退缩或抓握的反应（也可能是由 于使用镇痛药物或意识改变）
贫血、脱水、牙齿功能不良、饮 食限制、嗅觉或味觉减退、食物 摄入不足或食物缺乏
医师纠正不良因素、 给予营养支持治疗
护士进行饮食指导和 营养支持护理
糖尿病、抑郁症或心理疾病、血 管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷 或使用糖皮质激素治疗、充血性 心力衰竭、终末期肾病、慢性阻 塞性肺病、恶性肿瘤、痴呆、疼 痛感觉减退
• → → → → → 所有患者入
院评估时都 必须检查皮 肤有无压疮
每日再评估 高度危险者 发生压疮的
危险性
每日至少 检查皮肤 2次，危重 者需每班 检查1次
保持皮肤 干爽，含 水充足
积极补 充营养 和水分
通过改变 体位和使 用减压垫 使压力重 新分布，达 到减压效果
.
四 Braden评分和结果处理操作流程
禁食或进食清流质
2）很少吃完送来的正餐只能吃完送 来食物的1/2
2）所摄入的液态食物或管灌未达理 想
有问题
潜在问题
能吃完正餐的1/2，偶不吃正餐每天 吃四份蛋白质 2）接受管灌或TPN疗法可符合病人 大部分的需求
无明显问题
每天正餐都吃掉大半不拒绝用餐偶尔 吃点心不需营养补充品
须中度到极大的协助才能移动身体且 无法将身体完全抬起坐在床单上不滑 动
.
• 一 Braden评分表的适用人群
卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患 者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意
识不清患者。
二 测评频度
1首次评估 入院2h内由负责护士评估记录。 为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在
入院2h内进行。 2再次评估 新入院患者连续评估记录3天， 此后根据患者病情进行评估，手术后、长时 间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h
为轻度危险 .
• 应用Braden表的注意事项
• 1操作前进行统一培训，熟知表的内容和评分标准 • 2对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由
家属或护工执行生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确及时纠正。 • 3如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果
Braden评分量表
• Braden评分量表由美国的 Braden和Bergstrom博士 于1984年共同制定.1987 年美国健康保健政策研究 机构(AH CPR)推荐使用的 一种预测压疮危险的工具. 它是用来预测、筛选压疮 高危人群的一种工具,是对 压疮病人发生危险因素作 定性定量分析.积极评估病 人情况是预防压疮的关键 环节,经评估对高危病人重 点预防,合理地利用医疗资 源.
≤12分压疮 发生高度
危险
告知患者或家属并 签名，执行护士签 名，按指南执行预防
护理
第五步：根据不同危险度分级处理
告知患者或家属并签 名，报告护士长签名 执行护士签名，按指
南执行预防. 护理
告知患者或家属并签名，报告 护士长签名，执行护士签名 按指南执行预防护理，上报伤口
护理小组或护理部
五发生压疮危险或压疮发生报告流程
2 潮湿度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在潮湿环境中的程度 3活动能力
皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天更换床两次
动病人时病人皮肤都是潮湿
单一次
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
皮肤通常是干燥的，依照常规更换床 单即可
时常行走
身体活动的程度 4移动能力
活动范围限制在床上 完全无法移动
计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压 疮发生。 • 4住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。 • 5从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、 ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮 肤完好状态。 • 6Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此 需要动态观察计分结果、修正措施。
病人因皮肤受压也可引起. .
分类 内源性因素
压疮发生的危险因素
危险因素名称
包括的症状、体征或疾病
干预者及其角色作用
1移动能力受限 2营养不良 3合并症 4衰老的皮肤
脊髓损伤、脑血管意外、进展性 医师治疗原发病 神经功能失调（帕金森综合征、 护士活动、协助翻身、 多发硬化症）外周血管疾病、疼 减压、疾病护理 痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、 肌肉萎缩
.
预防压疮相关流程的内容 一 终末期皮肤护理SOAPIE记忆流程
处于生命终末期皮肤改变的危险者
s=患者皮肤或伤口评估’如果皮肤已破损需作全面的伤口评估
o=皮肤和伤口观察的目的，包括患者的综合性评估
↓
↓
A=评估和记录原因 P=护理计划
以患者为中心的理念
↓
↓
预防
处理
↓
↓
↓
↓
维持
姑息
↓
↓
措施——评价
I=实施恰当的护理计划预防或处理皮肤损伤 E=评价和教育所有相关人员
.
二 患者入院时评估压疮危险的流程
卧床或坐轮椅入院者
↓
当班护士在2小时内采用Braden计分表评估压疮危险、检查皮肤
↓
处于危险状态 按指南执行预防护理
←
评估包括 活动能力障碍 移动能力障碍
潮湿/失禁 营养缺乏 对压力的感觉和反应能力 是否存在剪.切力和摩擦力
↔
未处于危险状态 定期再评估
三预防压疮的关键措施流程
Braden计分 ≤12分或已有
压疮‘当日网上→
上报压疮干预 指导组
当日报告护士 → 长并签名 当日报告经治
医师
24h内报告 →
护理部或伤 口护理小组
现场查看 组织会诊 定期检查
.
• 预防压疮、压疮的护 理不是一个人就能完 成的，是需要全科室 一起努力的，希望大 家从小处做起、基础 做起，将病人压疮发 生率降到最低！
第一步：选择对象：卧床患者，截瘫↓ 患者，大小便失禁患，坐轮椅患者， 大手术患者、营养不良、病危、病重患者，意识不清患者。
15~16分 为压疮发 生低度危
险
第二步：使用Braden表评估计分 第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估 第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度
13~14分 压疮的中 度危险
理方面的难题,其发生率并没有随着医学
的进步而显著降低.一直以来,以预防和减
少压疮发生为目的的质量管理是护理研
究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也
发生于坐位或使用有压迫性装置的病人
如监护仪导联装置,有报道因长时间应用
血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发
生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况差的
高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的
皮肤管理的相关知识
.
皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。 表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内
含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的 事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、 颗粒层、棘层、基底层。
真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋 巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入 真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分称 真皮乳头。
坚硬的表面（床、轮 护士实施减压措施
椅等）
（定时翻身，使用减
压床垫和减压敷料）
在表面拖拉或身体下 护士为患者使用有效
滑
翻身技巧，避免摩擦
力的产生
Hale Waihona Puke 骨突部位肌肉运动移 护士为患者采用有效
位
体位，避免剪切力的
产生
尿或便失禁 大汗淋漓 伤口引流液
.
护士使用温水和中性 浴液为患者勤擦洗， 勤更换衣裤、床单被 套，使用皮肤保护剂， 特别是对频繁受刺激 的皮肤需要定时使用 皮肤保护剂
非常差
偶尔能轻微的调整身体或肢体位置无 法凭自己的能力做出经常或大幅度的 调整
可能不足够
时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置
足够
能凭自己的能力时常改变体位及做大 幅度的体位调整
非常好
通常的进食型态 6摩擦剪切力
1）从未吃完送来的正餐水分摄取 差.......2）无论病人是否接受静脉输 液补充，持续以下任一情况五天以上：
无行走能力或行走能力严重受限无法 承受自己的体重，或须协助才能坐进 椅子或轮椅
非常受限
大部分时间是在床上或椅子上但在白 天偶尔可在协助下，或不需要协助自 行走动
轻微受限
每天至少走出病房两次，醒着时至少 每两小时会在病房内走动
未受限
改变及控制体位的能力 5营养摄取能力
无法凭自己的能力对身体或肢体位置 作出调整即使是轻微的调整
医师使用药物治疗， 使合并症控制良好
护士观察病情变化， 做好心理护理
. 失去弹性、皮肤血流下降、皮肤 PH值改变、皮下脂肪丧失、皮 肤——表皮血流量下降