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特定身 份申请 人单位 意见栏
3、其他需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的，金融、财税、 科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 □ 4、参照以上规定的在沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员
单位意见（是否同意） ：
□
单位（或上级主管单位）负责人签名：
如您护照上的基本项目发生变化，请填写以下项目，并提供相应户籍证明：
变更项目 换发护照
1、变更身份证号为：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2、变更出生地为： 4、变更拼音姓名为： 3、变更姓名为： 5、变更其他项目：
是否具有以下材料（请在方框中打勾） ： 2、本人有效户口簿 □ 3、四张规定的小二寸彩色近照 □ 补发护照 1、本人有效身份证 □ 填写栏目 4、公安机关出具的证件报失证明（自受理之日起三个月后予以补发） □ 5、声明原护照遗失作废的市级报纸 □ ： 护照延期 是否具有以下情况（请在下列方框中打勾） 填写栏目 1、有效期满前六个月以内的护照 □ 请选择以下加注种类，并详细填写： 6、公安机关认为必需的其他材料 □
审核栏 审核民警盖章： 审核日期： 月 日
审批栏 审批人盖章： 审批日期： 月 日
信息录入人：
日期： 日期： 日期：
备注栏
照片录入人： 校 对 人：
公安部出入境管理局监制
补发护照□ 补发护照□ 出入境通行证□ 出入境通行证□
前往国家 护照号码
旅游□ 访友□ 探亲□ 留学□ 商务□ 定居□ 劳务□ 其他□（ ）
有效期至： 您所提供的护照系：未使用的有效护照 □
旧照换新照
年
月
日 签发地
使用过的有效护照 □ 其他 □
换照理由是：因签证页用完换照 □
已延期两次换照 □
换发护照 填写栏目
年
自取证件：本部发证点（浦东民生路 1500 号）□ ： 徐汇发证点（中山南二路 1020 号）□ 联系 电话 邮政 编码 联系 电话
片
办理项目
首次申领护照□ 首次申领护照□ 护照延期□ 护照延期□
有失效护照再次申领护照□ 有失效护照再次申领护照□ 护照加注□ 护照加注□
出境事由
换发护照□ 换发护照□
2、需提前延期护照的证明 □ 请如实填写以下项目：
护照加注 填写栏目
加注英文译名为： 其他：
出入境 通行证 填写栏目
1、出生地： 2、前往国家： 3、拟出境时间：
声明书： 声明书：
我谨声明，我已如实和完整的填写了上述内容并对此负责。 申请人签名： 日期：
申请人系：
1、在职和退（离）休的市管干部 2、各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部
此表请用蓝色、黑色钢笔或水笔填写
中华人 民共和国普通 护照申请表
姓 拼音姓 身份证号码 出生地 取证方式 工作单位 现住地址
请在下列方框中打勾，并填写相应栏目： 并填写相应栏目： 并填写相应栏目
申请编号：
（此表免费领取）
名 拼音名
性 别 民 族
男□ 递送□
单位（或上级主管单位）盖章
签字日期：
联系电话：
以下栏目由公安出入境管理机关填写
1、 首次申领 □ 2、 首次申领并加注 □ 3、 延期至 4、 护照换发□ 补发□ 受理栏 5、 护照换发□ 补发□ 等待通知 6、 出入境通行证自 7、 其他： 受理民警盖章： 受理日期： 月 日 年 月 日至 年 月 日 □ 年 月 日 □