浅谈中医五脏六腑之——“肝”五脏六腑之——“肝”肝位于腹腔, 横膈之下, 右胁之内。

肝的主要生理机能是主疏泄与主藏血。

肝的生理特性主要有肝气升发与肝为刚脏。

《素问·灵兰秘典论》说:“肝者, 将军之官, 谋虑出焉。

”肝在体合筋, 其华在爪, 在窍为目, 在志为怒, 在液为泪。

肝与胆由足厥阴肝经与足少阳胆经的相互属络而成表里关系。

肝在五行属木, 为阴中之阳, 与自然界春气相通应。

(ー) 主要生理机能1. 主疏泄肝主疏泄, 指肝气具有疏通、畅达全身气机, 进而调畅精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志活动等作用。

最早提出肝主疏泄者, 乃元代医家朱震亨的《格致余论· 阳有余阴不足论》: “主闭藏者肾也, 司疏泄者肝也。

” 目前对“肝主疏泄” 机能的认识, 是在临床实践中逐步发展和完善起来的。

肝主疏泄的中心环节是调畅气机。

肝气疏通、畅达全身气机,使脏腑经络之气的运行通畅无阻,升降出入运动协调平衡,从而维持了全身脏腑、经络、形体、官窍等机能活动的有序进行。

肝气的疏泄作用失常,称为肝失疏泄。

其病机主要有三个方面:一为肝气郁结,疏泄失职。

多因情志抑郁, 郁怒伤肝而致。

临床多见闷闷不乐,悲忧欲哭, 胸胁,两乳或少腹等部位胀痛不舒等症。

二是肝气亢逆,疏泄太过。

多因暴怒伤肝, 或气郁日久化火,导致肝气亢逆,升发太过,临床表现为急躁易怒,失眠头痛,面红目赤,胸胁乳房走窜胀痛,或血随气逆而吐血、咯血,甚则突然昏厥,如《素问·调经论》说:“血之与气并走于上,则为大厥, 厥则暴死, 气复反 (返) 则生, 不反则死。

” 三是肝气虚弱,疏泄不及,升发无力,表现出一系列因虚而郁滞的临床表现,如忧郁胆怯、懈怠乏力、头晕目眩、两胁虚闷、时常太息、脉弱等。

《灵枢·本神》说: “肝气虚则恐。

”《素问·藏气法时论》说:“虚则目皖肮无所见,耳无所闻.”肝气疏泄、畅达全身气机的生理作用, 主要表现在以下几个方面:(1)调畅血和津液的运行输布:血液的正常循行和津液的输布代谢,均有赖于气的推动和调控。

肝气疏泄,畅达气机,气行则血行,因而调畅了血液的运行。

若肝气疏泄失常, 在气机失调的同时, 常见血行异常。

如肝气郁结, 疏泄失职, 可致血行不畅,甚则停滞为瘀, 出现月经后期、痛经、闭经、瘢积痞块等; 若肝气亢逆, 疏泄太过,可致血随气逆, 血不循经, 出现吐血、咯血、月经先期、崩漏等; 若肝气虚弱, 疏泄无力, 也可致血行不畅, 出现气虚乏力, 时见太息,月经衍期等。

临床上, 调理肝气、复其疏泄之职在瘀血内阻以及出血性病证中广为应用.气能行津,气行则津布。

肝气疏泄,畅达气机,气行则津液布散,因而调畅了津液的输布。

《济生方·痰饮论治》说:“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患。

”若肝气郁结,疏泄失职, 气滞则津停, 可孳生痰饮水湿等病理产物, 引起瘰疬、痰核、瘿瘤、乳癖、水肿、臌胀等病证。

临床上, 疏肝理气亦为治疗痰饮水湿内停的常法。

(2) 调畅脾胃之气的升降：肝气疏泄, 畅达气机, 促进和协调脾胃之气的升降运动, 使脾气升、, 胃气降的运动稳定有序, 为脾胃正常纳运创造了条件, 促进了饮食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。

若肝疏泄机能失常,既可影响脾气升清,致脾失健运、清气下陷, 见腹胀、腹泻等症; 又可影响胃气降浊, 致胃失通降, 胃气上逆, 见纳呆, 脘胀、嗳气、呕吐、便秘等。

前者称“肝脾不和” 或“肝气犯脾”, 后者称“肝胃不和”或“肝气犯胃”。

以上病理变化,在五行学说中称为“木乘土”。

正如《血证论·脏腑病机论》所说:“木之性主于疏泄,食气人胃,全赖肝木以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。

(3) 调畅情志：情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答, 适度的情志活动以气机调畅、气血调和为重要条件。

《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和利, 精神乃居。

” 肝气疏泄,畅达气机,和调气血,对情志活动发挥调节作用。

肝气疏泄,气机调畅,气血调和,则心情开朗, 心境平和, 情志活动适度。

若肝气郁结或亢逆,疏泄失职或太过,则可导致情志活动的异常。

前者常见情志抑郁、闷闷不乐;后者多见性情急躁、亢奋易怒等。

另一方面, 情志异常也可影响肝气疏泄, 造成肝气郁结或亢逆。

釜于肚与情志的密切关系,故临床治疗情志病证多注重调肝。

《医贯·郁病论》说:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈。

一方曰何? 逍遥散是也.”(4) 调畅胆汁的分泌排泄：胆汁,又称“精汁”, 由肝之精气汇聚而成。

《东医宝鉴》说:“肝之余气泄于胆, 聚而成精。

” 胆汁贮存于胆囊, 排泄进人小肠参与饮食物的消化。

胆汁的分泌、排泄是在肝气的疏泄作用下完成的。

肝气疏泄, 畅达气机, 胆汁化生正常, 排出通畅。

若肝气郁结, 疏泄失职, 胆汁的分泌排泄障碍, 不仅会影响脾胃纳运机能, 致厌食、腹胀; 而且会导致胆汁郁积, 进而形成结石, 见胁痛、黄疸等症。

若肝气亢逆,肝胆火旺,疏泄太过,则可致胆汁上溢,出现口苦、泛吐苦水等。

(5) 调畅排精排卵行经：男子的排精、女子的排卵与月经来潮等, 皆与肝气疏泄密切相关。

《格致余论·阳有余阴不足论》说:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。

”指出男子精液的贮藏与施泄, 是肝肾二脏疏泄与闭藏作用相互协调的结果。

肝气疏泄, 畅达气机,与肾气的闭藏作用协调,则精液排泄通畅有度。

若肝气郁结,疏泄失职,则排精不畅而见精瘀;若肝火亢盛,疏泄太过,精室被扰,则见梦遗等。

女子月经定期来潮,也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现,其中肝气疏泄尤为关键。

若肝气郁结,疏泄失职,常致月经后期、量少,经行不畅,甚或痛经等;若肝气亢逆, 或肝火亢盛, 疏泄太过, 血不循经, 常致月经前期、量多, 崩漏等。

临床治疗此类病症, 常注重调肝。

此外, 女子按时排卵, 也受肝气疏泄的调节。

相对于男子而言,肝的疏泄机能对于女子生殖更为重要, 故有“女子以肝为先天” 之说。

2.主藏血肝主藏血, 指肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的机能。

(1) 贮藏血液肝藏血有“血海”之称,其意义概括起来有如下四个方面:一是濡养肝及其形体官窍。

肝内贮藏的血液, 即肝血, 除濡养肝脏本身外, 还输布至其形体官窍,濡养筋,爪,目等,维持其正常的机能。

《素问·五脏生成》云:“肝受血而能视, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄.” 若肝血不足, 濡养机能减退,筋、爪,目等常出现异常。

如血不荣筋则致肢体麻木,筋脉拘挛、肌肉颤动、手足疯等; 血不养目则见目涩,目花,目珠刺痛等;血不荣爪则见爪甲脆薄、干枯、易于折断等。

二是为经血生成之源。

女子月经来潮,与冲脉充盛、肝血充足及肝气畅达密切相关。

冲脉起于胞中而通子肝。

肝血充足,肝气畅达则肝血流注冲脉,冲脉血海充盛则月经按时来潮,故说肝血为经血之源,并将肝与冲脉并称为“血海”。

若肝血不足,常致月经量少, 甚或闭经.三是化生和满养肝气。

肝内贮藏充足的血液, 能够化生和濡养肝气,维护肝气的充沛及冲和畅达,使之发挥正常的疏泄机能。

若肝血不足,则致肝气的化生不足,出现疏泄不及的病证。

四是化生和濡养魂,维持正常神志及睡眠。

魂乃神之变, 属神志活动的范畴。

《类经·脏象类》公:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境,皆是也.”魂由肝血化生和涵养,《灵枢·本神》说:“肝藏血,血舍魂。

”肝血充足,则魂有所舍而不安行游离。

若肝血不足, 血不养魂,则魂不守舍,而见失眠、多梦、梦魇、梦游、梦呓或幻觉等症.(2)调节血量一般情况下,人体各部分血量是相对恒定的,但又随着机体活动量、情绪、外界气候等因素的变化而变化。

如剧烈运动或情绪激动时, 外周血流量增加;而在安静或休息时,外周血液分配量则减少。

《紫问·五藏生成》说:“人卧则血归于肝。

” 唐代王冰注解说: “ 肝藏血,心行之, 人动则血运于诸经, 人静则血归于肝脏。

何者? 肝主血海故也。

” 这种变化是通过肝主疏泄与主藏血的协同作用来实现的。

肝调节血量的机能, 以贮藏血液为前提。

只有充足的血量贮备, 才能有效地进行调节。

而肝血的外流诸经和回归肝脏, 又受肝气疏泄作用的调节。

(3) 防止出血肝为藏血之脏, 具有收摄血液、防止出血的机能。

《杂病源流犀烛·肝病源流》说:肝“其职主藏血而摄血.”肝防止出血的机理, 大致有三个方面: 一是肝气能收摄血液。

肝气充足, 则能固摄肝血而不致出血; 二是肝气疏泄,畅达气机, 维持血液运行通畅而不出血。

若肝气亢逆,疏泄太过,血随气逆,可导致出血;三是肝主凝血。

肝之阴气主凝敛,肝阴充足,肝阳被涵, 阴阳协调, 则能发挥凝血作用而防止出血。

明· 章潢《图书编》说: “肝者, 凝血之本。

”肝藏血机能失职引起的出血, 称“肝不藏血”。

“肝不藏血” 的病机大致有三: 一是肝气虚弱, 收摄无力。

如《丹溪心法· 头眩》说: “吐衄漏崩,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行。

” 二是肝火亢盛, 灼伤脉络,迫血妄行。

三是肝阴不足, 不能凝敛血液于肝脏, 反而虚火内扰, 引起出血。

肝不藏血可见吐、衄、咯血, 或月经前期、崩漏等出血征象。

三种情形可从出血的多寡、血出之势及兼症等方面对其病机和证加以鉴别。

其中气虚者宜补肝气, 兼补脾气;火旺者宜清肝火, 降肝气; 阴虚者宜滋阴制阳。

肝主疏泄和藏血机能是相互为用、相辅相成的。

肝内贮藏充足的血液, 可涵养肝气, 维持肝气的冲和调达, 以保证疏泄机能的正常发挥; 血液藏于肝中, 以及肝血输布外周, 或下注冲任形成月经, 又需要在肝气疏泄作用的调节下完成.(ニ)生理特性1. 肝为刚脏肝为刚脏, 指肝具有刚强躁急的生理特性。

肝在五行属木, 木性曲直, 故肝气具有柔和与伸展畅达之能;肝气疏泄,畅达全身气机,性喜舒畅而恶抑郁;肝内寄相火,主升主动。

以上皆反映了肝为刚脏的生理特性。

临床上, 肝病多见因阳亢、火旺、热极、阴虚而致肝气升动太过的病理变化, 如肝气上逆、肝火上炎、肝阳上亢和肝风内动等,从而出现眩晕、面赤、烦躁易怒、筋脉拘挛, 甚则抽搐、角弓反张等症状, 也反证了肝气的刚强躁急特性。

治疗多用镇肝补虚、泻火滋阴、以柔克刚等法, 以合木之曲直特性。

由于肝气易亢易逆, 肝脏有病,常可延及其他脏腑, 导致五脏六腑的病变, 故有“肝为五脏之贼” 之说。

肝为刚脏与肺为娇脏相对而言, 肝气主左升, 肺气主右降,左升与右降相反相成,刚脏与娇脏刚柔相济。

若肝气升本力太过, 肺气肃降不及, 则可出现“左升太过, 右降不及” 的肝火犯肺的病理变化。

2. 肝气升发肝气升发,指肝气向上升动,向外发散以调畅气机的生理特性.肝在五行属木,通于春气。