神华亿利能源有限责任公司黄玉川煤矿“9·16”较大顶板事故调查报告2013年9月16日23时54分,神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿216上02胶带运输顺槽掘进工作面，在进行支护作业中发生一起顶板事故,造成3人死亡,1人受伤（伤亡人员情况见附件1）。

事故直接经济损失658万元(见附件2）。

事故发生后，国家煤矿安全监察局领导多次电话询问并就科学施救提出重要指示。

内蒙古煤矿安全监察局组成事故督导组赶赴事故现场指导救援工作,并对事故调查工作提出指导意见.鄂尔多斯市委、政府主要领导及相关部门领导赶赴事故现场，对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理工作作出明确要求.2013年9月17日1时50分,内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局（以下简称鄂尔多斯监察分局）接到准格尔旗煤炭局事故报告后,分局相关人员在第一时间赶到事故现场,配合地方政府抢险救援.2013年9月17日3时，准格尔旗政府迅速成立了以旗长为总指挥的现场应急抢险救援指挥工作领导小组,启动了应急救援预案,同时成立了事故抢险救援、医疗救护、技术、事故调查、信息、后勤保障及家属接待等六个工作组，神华神东煤炭集团有限责任公司（以下简称神东公司）成立了以董事长为组长的抢险救援总指挥部,积极组织救援。

指挥部先后调集鄂尔多斯市矿山应急救援指挥中心、准格尔旗矿山救护队、神东公司救护消防大队及准格尔旗中心医院医护人员和黄玉川煤矿辅助救护队等部门救援人员协同工作，全面展开抢险救援工作，并且根据抢救进展情况及时调用救援设备和支护材料，保证了救援工作及时有序进行.这次事故抢险救援工作决策科学、组织得当、工作有序、抢救及时有效，现场救援人员本着以人为本的思想，科学施救、措施得力、经过多方不懈努力，历经52小时抢险救援,1名被冒顶掩埋的矿工安全救出，3名遇难者全部升井。

19日凌晨4时20分救援工作结束。

2013年9月19日上午，依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，鄂尔多斯监察分局会同鄂尔多斯市安监局、煤炭局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组（组成人员名单见附件3）,并邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加，展开了事故调查工作。

事故调查组先后调查询问有关人员38人次,制作调查笔录38份，收集各种材料47份，勘察事故现场3次。

通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析,查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别,对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范措施。

现将调查结果报告如下：一、事故单位概况(一）黄玉川煤矿隶属关系黄玉川煤矿是由神华国能集团公司（神华神东电力公司)出资51%、内蒙古亿利资源有限责任公司出资49% 建设的煤矿企业，管理权限属于神华亿利能源有限责任公司。

2012年5月4日, 神华亿利能源有限责任公司与神东公司签订了黄玉川煤矿专业化合作协议，委托神东公司完成黄玉川煤矿后续基本建设并承担专业化生产加工任务，负责对煤矿生产、安全、经营及后勤等工作全面管理。

（二）黄玉川煤矿概况黄玉川煤矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔旗境内，行政区划隶属于准格尔旗薛家湾镇。

黄玉川煤矿于2007年2月13日由国家发改委核准， 2007年9月开工建设.各类项目已得到相关部门批复。

煤矿建设项目主体工程已建设完工.2013年8月5日内蒙古自治区煤炭工业局以内煤局字（2013）306号文件批复，同意该项目进行联合试运转，期限为2013年8月2日到2014年2月2日。

煤矿安全条件及设施竣工验收和综合验收尚未进行，未取得煤矿《安全生产许可证》。

黄玉川煤矿井田位于准格尔矿区中西部,井田含煤地层为石炭系太原组和二叠系山西组,可采煤层有4、5、6上、6、9煤，煤层埋深一般在150～400m之间。

东西长约8。

9km,南北宽约5.5km，面积42.7 km2,煤炭资源量1507.3Mt，可采储量926.4Mt.矿井设计生产能力为10.0Mt/a，服务年限为66.2a。

煤矿现开采煤层为4号和6上煤层。

矿井为瓦斯矿井，井田内煤层属于易自然煤，煤尘具有爆炸性。

矿井水文地质类型，4号井田东部为简单型，西部暂划分为中等类型；6号煤层为中等类型。

井田地层工程地质类型为第三类第二型，即层状岩类中等型。

各煤层顶、底板岩石力学强度较低，属遇水易软化岩石.矿井开拓方式为斜、立井混合开拓，共有4个井筒。

其中：鲁家沟工业广场有3个井筒(主斜一井、副立井和回风立井），哈尔乌素场地东侧有1个外运主斜二井。

主斜一井倾角16°，斜长1450m，担负矿井煤炭提升兼进风;副立井井筒垂深396m，净直径9。

2m，担负材料、设备、人员、矸石及大件的提升兼进风；回风立井井筒垂深353m,净直径6.0m，担负矿井回风；哈尔乌素场地东侧的外运主斜二井倾角16°，斜长911m，装备带宽1.8m胶带输送机出煤.全井田按煤组分为两个水平开采，一水平主采4号煤层，二水平主采6上煤层，井田划分为6个盘区。

矿井采用中央并列式通风系统。

采煤方法：4号煤层平均3。

35m，第一、二盘区采用长壁综采大采高采煤工艺；6上煤层平均厚度12.37m，初期采用一次采全高综采放顶煤采煤工艺。

黄玉川煤矿采矿许可证号C1000002011071140115467,有效期限2008年1月10日到2036年1月20日.营业执照注册号（分）150000000005485，营业期限2008年5月22日至2013年11月22日。

矿长朱向阳，矿长资格证号MK1506130828，有效期2013年6月30日至2016年6月30日,矿长安全资格证号（蒙)A150201133324，有效期2013年6月30日至2016年6月30日。

煤矿目前第一、二水平同时组织联合试运转，在4号层和6上层共布置2个综采面和4个掘进面.黄玉川煤矿矿务工程招标由神东公司组织，2012年11月2日确定中标单位为榆林胜利集团建筑工程有限公司.发包人为神华神东煤炭集团有限责任公司黄玉川管理处，承包人为榆林胜利集团建筑工程有限公司，签订了《2012年—2015年黄玉川煤矿矿务工程类工程施工合同书》和《中国神华能源公司煤矿井巷工程建设项目施工安全协议》。

其中216上02胶带运输、辅助运输顺槽是矿务工程招标项目之一,为矿井移交后工作面接续准备巷道.(三）施工单位概况1、榆林胜利集团建筑工程有限公司概况榆林胜利集团建筑工程有限公司（以下简称榆林胜利公司）是民营建筑施工总承包二级企业，具有工民建、矿建、市政、机电安装二级资质,公司成立于1994年，公司设有工程部、质量安全环保部、财务部、办公室、经营部、人力资源部、后勤保障部。

下设五个分公司，十六个项目部,黄玉川煤矿项目部是其中之一。

公司持有陕西省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》（编号（陕）FM安许证字[2011]000035），有效期至2014年4月12日，公司具有矿山施工总承包二级资质.2、黄玉川煤矿项目部概况:榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部（以下简称项目部）于2012年12月成立，根据矿方生产需要，项目部成立了两套配套综掘系统及队伍，配套矿务工程系统及队伍,投入矿井生产。

项目部设一名项目经理,下设生产副经理1名，技术副经理1名,安全副经理1名及2名技术员,配备相关业务室，综掘一队，人数60人,综掘二队，人数60人，矿务工程队，人数为90人，各队设队长1名。

项目部未配备专职安检人员。

2013年1月榆林胜利公司委托李建设为项目部经理，负责项目部一切工作事宜，李建设持有陕西省煤炭工业局颁发的《安全资格证》。

2013年9月6日项目部安全副经理辞职，由项目部经理兼任。

发生事故的216上02胶带运输顺槽由项目部综掘一队负责掘进施工。

（四）煤矿安全管理机构概况黄玉川煤矿管理人员配置有矿长、书记（兼安全副矿长)、总工程师、生产副矿长、掘进副矿长、机电副矿长共6名,生产、技术、通风、机电、安全、经营和选煤共7名副总工程师；职能科室有综合办公室、生产办公室、机电办公室和生产指挥中心及神东公司驻黄玉川煤矿安监处；基层有2个综采队，1个掘锚队、通风队、机运队、提升队， 2个矿务工程外委施工队。

矿领导均经过培训并取得《安全资格证》。

煤矿建立了矿领导带班入井制度,事故发生当班副总工程师张生奇带班。

煤矿未设置安检科，由神东公司派驻黄玉川煤矿安监处替代履行职责，安监处共7人，其中4名安检员负责对煤矿井下日常安全巡检.（五）事故地点概况事故发生地点为二水平216上02胶带运输顺槽,距胶带运输大巷开口处约1090m（7＃联巷向前60m）处的掘进工作面（位置详见附件4）。

工作面刚过一断层(∠67°，H=2.2m）10m，再掘进约20m到DF6断层(∠63°，H=13m），正处于两断层之间，顶板出现破碎.掘进工艺为综掘,支护采用锚网索、钢带联合支护，设计巷道断面为矩形，宽5500mm，高3500mm.巷道下山掘进。

坡度6°.事故现场勘察:从工作面迎头向外垮落大面积冒顶，长12.8m，宽约5。

5m-6。

8m，面积约77 m2，冒落高约3.6m。

受断层影响,该区域裂隙发育，煤体较破碎，锚杆眼有淋水。

冒落带由外向里8m距离内共有顶锚索6根,呈不规则分布，按《作业规程》规定锚索间距2m，应该是4排12根，欠支护锚索6根，冒落的顶板顺锚索脱撸。

再向里7m距离内顶板未按规定支护锚索，欠8根顶锚索,15米距离范围内共欠14根顶锚索。

左侧帮锚杆向里约6。

8m未支护（按0。

8m间距缺8排32根帮锚杆）（事故勘察锚索支护分布详见附件5）。

216上02胶带运输顺槽掘进面从8月20日到9月15日探放水，因水量较大，掘进停止.16日零点班抽水3小时，掘进3。

2m，支护1根锚索(应支护3根),因锚索张拉器损坏欠支护2根，推到16日早班处理，情况汇报了队长张永申.16日早班掘进3.2m，锚杆按要求已支护,未支护锚索(应支护2排6根），加零点班欠2根，共欠支护锚索8根，锚索支护空顶达6—7m，未支护锚索原因依然是张拉器不可用,情况汇报了队长张永申。

16日中班掘进4m全断面，4m半断面，补支护了5根顶锚索，共欠14根锚索未支护。

（六）事故发生前政府及部门管理情况准格尔旗所有煤矿安全监管工作由准格尔旗煤炭局承担,煤炭局下设安监站,安监站分片并按划定煤矿承包责任人对煤矿进行日常安全监督检查，平均每月对所辖煤矿进行2—3次检查。

事故前到黄玉川煤矿最近一次检查是2013年9月12日。

2013年9月1日煤炭局对承包责任人进行调整，改派安监员驻矿，主要针对辅助运输车辆入井安全监督检查。

二、事故发生及抢救经过(一）事故经过2013年9月16日15时,项目部综掘一队队长张永申组织召开班前会，中班10人参加了班前会，要求补打帮锚杆和顶锚索后再掘进。