工伤保险待遇申报材料交接表
单位名称
单位编号：
职工姓名
职工编号：
基 料本
材
项目 工伤认定决定书 工伤职工身份证复印件
数量
备注
原件（
） 复印件（
）
诊疗手册原件
门诊 医 疗 费 住院
发票原件
张影像资料报告单源自张住院病历原件（含出院小结）
诊断证明书原件
出院证原件
体内置放材料进货发票复印件
总费用明细原件 总费用发票原件
工伤职工劳动能力鉴定结论书原件
劳动能力鉴定费用发票及明细原件
总金额：¥
元整
总金额：¥
(
)级（
金额总计：¥
元整 ）护理依赖
元整
辅 配 配置辅助器具确认结论书原件
本次配置辅助器具总计：
件
户口簿复印件
死亡证明原件及复印件
伤 工亡
遗属身份证复印件
残 待
遗属劳动能力鉴定结论
遇
太原市工亡职工供养亲属抚恤金申
领承诺书
涉及三 方
赔偿协议原件及复印件
劳动合同、解除劳动合同原件复印
一次性 医疗补
助金
件 自愿离职申请、增减人员花名表原
件 一次性就业补助金领取凭证原件
公安机关（ ） 人民法院（ ） 公证处（ ）
单位财务记账凭证原件
单位专管员确认签字： 窗口 经办 人备确 注：
联系电 话：
交接日期：
年
月
日
2、单位 （专管 员）必 须确认 职工已 经享受 完所有 工伤待 遇再申 请一次