分给氧；
3 按需吸痰，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密
切观察痰液的量、色、性状；坚持无菌操作原则；
4 根据痰液性质选择合适的气道湿化液，加强气道湿化及
时判断湿化效果。
P4 语言沟通障碍 与建立人工气道有关
I : 1 建立人工气道前教会病人使用呼吸机手语，训练
非语言交流技能;
2 使用写字板书写表达需求与不适;
重症肌无力患 者的护理查房
钱晓英 张莉
什么是重症 肌无力？
重症肌无力（MG）是乙酰胆碱受体
抗体介导的，细胞免疫依赖及补体 参与神经肌肉接头处传递障碍的自 身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突 触后膜上乙酰胆碱受体
突触囊泡 突触前膜
乙酰 胆碱
乙酰胆 碱受体
电冲 动
突触后膜 Ca2＋ 内流 突触间隙
临
Ⅰ
眼肌型（1520％）病变 限于眼外肌， 表现为上睑 下垂、复视。 对药物治疗 的敏感性较 差，但预后 好。
床
分
型
Ⅲ Ⅳ
迟发重症型 （10％）潜隐 性起病，缓慢 进展，多在起 病半年至两年 内由Ⅱa、Ⅱb 型发展而来， 有延髓支配肌 肉麻痹和呼吸 肌麻痹。常合 并胸腺瘤，预 后差
Ⅱ
Ⅱa 轻度全身型 （30％）从眼外肌 开始逐渐波及四肢 和延髓支配肌肉呼 吸肌常不受累，生 活能自理，无危象。 Ⅱb中度全身型(25 ％)四肢肌群中度受 累，常伴眼外肌受 累，并有咀嚼、吞 咽及构音困难。药 物治疗反应一般， 生活自理有一定困 难，无危象。
鼓励病人少量慢咽，给病人充足的进 餐时间
活 动 与 休 息
建立健康的生活方式，生活有规律，保 证充分休息和充足的睡眠 根据季节气候增减衣服，尽量 少去公共场所，预防受凉
预防呼吸道感染
防 止 并 发 症
预防误吸或窒息
，
预防营养失调
预防危象
照 顾 者 指 导
家属应理解和关心病人，给予精神 支持和生活照顾
重度激进型 （15％）发 病急，多于 6个月内达 高峰，常出 现延髓支配 肌肉瘫痪和 肌无力危象， 死亡率高。
临床表现
临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈
波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻 和晨轻暮重等特点。MG在一般人群中发病率 为8-20/10万，患病率50/10万，南方的发病率 较高。任何年龄组均可发病，常见于20-40岁。 40岁以前女性患病率为男性的2-3倍，中年以 后发病者以男性多见，多伴胸腺瘤。
3 给予半卧位，床头抬高30-40°避免误吸，预防VAP; 4 密切观察呼吸机模式及参数，根据血气结果随时调整; 5 适当约束，防止计划外拔管。
P3清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物过
多、机械通气、呼吸肌无力有关
I : 1 定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出；
2 密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色，充
P9 活动无耐力
与卧床及肌无力有关
I : 1 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活
动；
2 采取舒适体位，指导肢体的功能锻炼；
3 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为
病人解决日常生活需要。
4 鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理
P10 排便形态的紊乱（腹泻 ）
碱酯酶剂使用有关
与抗胆
3 环境与休息，提供安静舒适空气洁净的环境，温、
湿度适宜，
4 心理护理，陪伴病人身边，安慰病人，增强其安
全感辅助呼吸有关
妥善固定，每班检查气管插管的位置
2 做好机械通气护理，避免呼吸机管道扭曲阻塞，及时倾
倒冷凝水。每周更换消毒管道和湿化罐2次,气管插管的 气囊压力保持在20 cmH2O以上;
病例简介
患者于9月7日4时30分患者胸闷、呼吸困难、 口干、大汗淋漓，在局麻下行气管切开术并 接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PSV，并 予间断性试脱机； 患者分别于9月8日、9月9日、9月14日行血浆 置换；
病例简介
辅助检查：9月5日外院胸部CT示纵膈占位，胸腺
瘤可能 9月5日血常规：WBC13.2×109/L ，
发 病 机 制
1自身免疫：多数人认为重症肌无力是AchR介导
的补体参与的、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病。
2胸腺异常：MG患者常见胸腺异常（约90%），约15% 的患者伴发胸腺瘤，约70%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡 增生。胸腺“肌样上皮细胞”表面存在AChR，在病毒 感染和特定的遗传素质下，自身免疫耐受机制受到损害， 产生抗自身AChR抗体，并经分子模拟和交叉免疫反应， 引起神经肌肉-接头损害而导致重症肌无力的发生。 3遗传因素：在特定的遗传素质下，长期慢病毒感染可 使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞， 这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上AChR抗体的抗 原性之间有交叉，可使自身耐受机制被破坏，导致抗自 身的AChR抗体产生。
什么是重症 肌无力危象
病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌 严重无力，以致不能维持正常换气 功能时，称为MG危象。危象是MG 常见的死因，肺部感染或手术可诱 发危象，情绪波动和系统性疾病可 使症状加重。
病例简介
4床 刘振友 男 50岁 患者因胸闷呼吸费力一 月加重伴呼吸困难3天，于2011年9月6日入住我科， T 36.5℃ P 100次∕分 BP 112/87mmHg R 21次/分，患者于一月余前在无明显诱因下出现双 眼视物成双、胸闷、呼吸费力，同时伴有声音嘶 哑，饮水呛咳，吞咽困难，抬颈费力，在当地医 院予以喉炎治疗，症状无明显改善，近半月感症 状进行性加重。病程中有明显的晨轻暮重，病态 疲劳，无肢体酸痛，无肢体抽搐，无意识障碍， 无明显体重下降，无发热。入院后予以抗胆碱酯 酶剂、血浆置换及呼吸机辅助呼吸等对症治疗。
P6 皮肤完整性受损 I:1
与长期卧床有关
保持床单位清洁干燥平整，使用气垫床、体位垫，
防止破损处受压；
2 定时翻身，防止局部长期受压； 3 进行皮肤完整性评估，每班交接皮肤情况，注意
受压处皮肤的颜色、血液循环及完整性；
4 增加营养，提高机体抵抗力。
P7
体温过高（低热）
监测生命体征，观察热型；
与感染有关
细心观察和及时发现病情变化，能 够及时就诊
机械通气的护理
妥善固定，每班检查气管插管的位置 床头抬高30~45°，预防VAP 充分湿化气道，及时倾倒冷凝水 正确及时的吸痰 口腔护理 气囊的管理，一般维持气囊压力在 20~30cmH2O之间 适当约束，防止计划外拔管 拔管的护理
P8 进食模式的改变
I:1
与吞咽障碍有关
妥善固定，防止打折，避免脱出；
2 保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液； 3 胃管护理密切观察胃液的颜色、质、量，并做好
记录； 4 鼻饲温度要适宜，以38℃左右为宜，过热易烫伤 胃壁粘膜，过凉易引起消化不良、腹泻。及时清 理口、鼻腔分泌物； 5 鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准 确记录鼻饲量。
病例简介
9.8心电图示： 1 . ST-T改变 2 . Q-T间期延长 3 . 异常Q波（提示急性心肌下壁梗 死）
P
1
I
2
O
3
护 理 诊 断
护 理 措 施
护 理 评 价
P1 气体交换受损 与呼吸肌无力有关
I : 1 保持呼吸道通畅；
2 病情观察，动态观察病人的呼吸状况，及时发现
和解决病人的异常情况；
9月5日门诊行新斯的明实验阳性。
入院诊断：1、重症肌无力（Ⅲ型） 2、肌无力危象 3、胸腺占位
病例简介
9. 6： WBC15.64×109/L 9.13：WBC15.64×109/L
9. 7：查动脉血气示：PH7.46、PCO227.5mmHg，
PO2119.3mmHg，HCO3-20.1mmo/L，BE-1.4mmo/L， SO299%
的精湛技术及成功病例，增强病人治愈的信心；
2 关心体贴病人，耐心向病人解释，消除紧张、不安、
顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间；
3 与家属沟通，共同关心病人，稳定病人情绪。
健 康 教
育
饮 食 指 导
进食高蛋白、高维生素、高热量、富含 钾、钙的软食或半流 进餐时尽量取坐位，进餐前充分休息， 或在服药后15-30分钟产生药效时进餐，
9. 8 ：查动脉血气示：PH7.466，PCO234.6mmHg，
PO2158.6mmHg，HCO3-25.2mmo/L，BE-2.3mmo/L， SO299.3%，
病例简介
9.8.解黄稀便数次，予以蒙脱石散鼻饲，9月9日 症状缓解 9.13.血生化报告示：血钠133.8mmo/L，给予鼻 饲浓氯化钠。9.18.血生化报告示139.6mmo/L
3 关心理解病人，与病人交流时耐心不急躁。
P5 营养失调 低于机体需要量
咽功能障碍、摄入不足有关
与吞
I:1
留置胃管给予鼻饲，鼻饲高热量、高蛋白、高维 生素饮食，保证营养的供给并做好留置胃管护理；
2 遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持;
3 监测体重、体内蛋白水平等营养指标，判断营养状
况是否改善。
I:1
2 体温过高者可予以物理降温措施，必要时遵医嘱
用药，及时更换受潮的衣物及床单位，防止受凉；
3 提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流
质鼓励病人多饮水；
4 病房安静，环境适宜，保持室温在20-22℃，湿度
50-60％；
5 抬高床头30-450，做好口腔护理等防止VAP和继发性的 感染。
O:
9.18.以后体温正常
I:1
注意观察大便的颜色、性状、量、次数，必要时
留取标本送检；
2 维持皮肤的完整性，每次便后应予以软纸轻擦
肛门，温水清洗，并在肛门周围予以油膏外涂。