D-二聚体测定较FDP测定的优点
D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标 ，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤 维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。 因 此后者不能作为溶栓效果的定量指标。
五、D -二聚体测定的临床应用 二十年来 ，在排除下肢深静脉形成 (DVT ) 和 肺栓塞 ( PE ) ，D - 二聚体检测已获得广泛的 应用。另外 D - 二聚体出现在继发性纤溶中 ，对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血 (DIC) 、脑血管疾病 、肝脏疾病及恶性肿瘤等 疾病均有重要的诊断价值 ，同时 D -二聚体检 测还可用于溶栓药物的治疗监测指标 。
D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解 功能，只要机体血管内有活化的 血栓形成及纤维溶解活动，D-二 聚体就会升高。
溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白解 系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿 激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物 (tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形 成血栓的溶解。D-二聚体生成，则表明达到 溶栓效果。

可溶性纤维蛋白
三、纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白溶解系统（fibrinolytic system） 简称纤溶系统。其主要作用是将沉积在血管 内外的纤维蛋白溶解，起到修复、祛除和防 止血管内由于纤维蛋白沉着引起的阻塞作用。 纤溶系统功能亢进可引起出血，功能减低则 可导致血栓形成，因而纤溶系统具有重要的 生理和病理意义。
检测D二聚体的临床意义
副主任检验师 李玉栋
主要内容
1什么是D二聚体？ 2、凝血机制—瀑布学说 3、纤溶系统 4、D-D形成机制
五、D -二聚体测定的临床应用 六、D-D检测方法 七、临床应用的局限性
一、什么是D二聚体？
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化 因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所 产生的一种特异性降解产物，是一个 特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体 来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝 分子结构 块。 英文缩写D-Dimer。
测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤 溶系统疾病（如DIC，各种血栓）及与纤溶 系统有关疾病（如肿瘤，妊娠综合症），以 及溶栓治疗监测，有着重要的意义。 纤维蛋白降解产物D-D的水平升高，表明体 内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此， D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞 （PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键 指标。
1.D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排 除静脉血栓性疾病（如DVT和PE等）。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体 浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、 中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（ <0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无 需再做进一步的影像学检查
急性肺血栓栓塞症 222例 休克例
115例（52%）
非休克例
107例（48%23％）
死亡
6例（3％）
生存
101例（45％）
24小时以内的死亡
55例（25%）
24小时以后的死亡
9例（4％）
1小时内的猝死
30例（14%）
发病1小时内的猝死占全体死亡例的43%（30例/70例）。

二、凝血机制——瀑布学说
血液由液体状态变为凝胶状态称 为血液凝固。20世纪60年代初期 Davie、Ratnoff和Macfarlane等提 出了瀑布学说，该学说认为凝血过程 是一系列的酶促反应过程，每个凝血 因子都被其前一因子所激活，最后生 成纤维蛋白。
内外源凝血途径示意图
内源凝血途径 K PK

凝血功能亢进
日本麻醉科学会的 手术期PE的调查结果（2003年)
对象症例 PE发病 ↓ 死亡 83万7540例 369例 66例（17.9%）
4.41例发病／每1万件手术（0.04%）
发病例较多的诊疗科 ①骨外科 ②消化外科
29
③妇产科
日本醫事新報 No.4189
急性肺血栓栓塞症222例的急性期的预后
5.2 弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断
D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良 好的应用价值。DIC特点是体内凝血和抗凝 机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继 发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚 体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展 ，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此 ，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测 的主要指标。
四、D-D形成机制
纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。 在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后， 即相继释放出纤维蛋白肽(A和B)，剩余的可溶 性纤维蛋白单体，在因子Ⅻa作用下，形成稳定 的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降 解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段 D二聚体。在病理状态下，凝血与纤溶的动态 平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白 降解产物增加，导致D二聚体含量增加。D二聚 体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成 和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态 和纤溶亢进的分子标志物。
尿激酶样纤溶酶原激活物（u— PA）：是来源于肾小管上皮细胞和 血管内皮细胞的单链糖蛋白，血中含 量极低，一般不超过l00pmol／L。 U—PA激活纤溶过程迅速，不依赖于 纤维蛋白。
2．纤溶酶原和纤溶酶
纤溶酶原(PLG)和纤溶酶(PL)：纤溶酶 原是由肝合成的一种单链糖蛋白，以无纤溶 活性的酶原形式存在于血液中，其血浆浓度 为200mg／L。纤溶酶原在其激活物t—PA 或u—PA作用下转变成有纤溶活性的双链结 构丝氨酸蛋白水解酶，它除了能裂解纤维蛋 白原和纤维蛋白外，还参与分解凝血因子Ⅱ、 V、Ⅷ、X、Ⅺ和因子Ⅻa等。
（2）外激活途径：主要指体内合成的某些 激活物，如t-PA、u—PA等进入循环，激活 纤溶酶原形成纤溶酶。 t-PA u-PA PLG PL
原发性纤溶主要通过这一途径降解纤维蛋白 （原）。

（3）外源激活途径：主要指外界进入 体内的某些药物，如链激酶（SK）、尿激 酶（UK）等激活纤溶酶原形成纤溶酶，这 是溶栓治疗的基础。
中风险
剖腹产手术（高危除外 ） 高龄肥胖孕妇的剖腹产 手术、（有静脉血栓栓 塞症史或有血栓性因素 的）产道分娩 （有静脉血栓栓塞症史 或有血栓性因素的）剖 腹产手术
高风险
40岁以上的癌症大手术
最高风险
（有静脉血栓栓塞症史或 有血栓性因素的）大手术
除此之外，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级 别的设定。
SK UK
PLG
PL
纤溶的激活途径和主要作用方式
外源激活途径 UK SK 内源激活途径 Ⅻa K
纤溶酶原（PLG）
纤溶酶（PL）
裂解纤维蛋白原 分解因子（ⅤⅡ Ⅸ Ⅷ） 裂解纤维蛋白
外激活途径 t-PA u-PA
4.纤维蛋白降解产物
凝血酶 因子Ⅷa
纤维蛋白原 纤 溶 酶 Bβ1-42 A、B、C、H X、Y、D、E
出自 第67届日本血液学会 教育讲演
各领域静脉血栓栓塞症的风险
风险级别
低风险 一般外科(含胸外科)、 泌尿外科
60岁以下的非大手术 40岁以下的大手术 60岁以上或存在危险因子 的非大手术 40以上或存在危险因子的 大手术
产科领域
正常分娩
整形外科
上肢手术 脊椎手术 骨盆・下肢手术 （THR,TKR,股关节骨折 手术除外） THR TKR 股关节骨折手术 接受「高」风险手术的 患者，有静脉血栓栓塞 史、存在血栓性因素的 情况
2.PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff 值为阳性（>0.5mg/L FEU），提示有发 展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步 的检查。 3.研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使 30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步 检查，从而减少不必要的痛苦和费用。
深部静脉血栓症与肺血栓栓塞症 （静脉血栓栓塞症）
静脉血栓栓塞症的危险因子
静脉淤血 抗凝血酶缺乏症 先 • 长期卧床 异常纤溶酶原血症 • 长途旅行（经济舱症候群） 天 蛋白S缺乏症 • 肥胖、妊娠 高同型半胱氨酸血症 性 异常纤维蛋白原血症 • 淤血性心力衰竭 异常纤溶酶原血症 • 脑血管障碍等 低纤溶酶原血症 活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden) 静脉壁损伤 凝血酶原基因变异（G20210A） 后 • 手术引起的损伤 抗磷脂抗体症候群 （整形外科、妇产科、一般 恶性疾病、肾硬变症候群 天 外来外科） 性 口服避孕药 • 各种导管检查、处理 服用雌激素制剂 28 手术、妊娠、多血症、脱水等 • 静脉炎 等
溶栓治疗的监测
1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特 异性监测指标。 2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有 以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内 明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效； ②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢 ，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持 续到D-二聚体含量下降至正常范围。
3.纤维蛋白的溶解机制 纤溶过程也是一系列蛋白酶催化的 连锁反应，一般分为两个阶段：纤溶酶 原被激活为纤溶酶和纤溶酶水解纤维蛋 白(原)及其他蛋白质(如凝血因子V、Ⅷ 和Ⅻ等) 。
纤溶酶原激活途径： （1）内激活途径：主要指血循环中内源凝 血途径中某些因子，如因子Ⅻa 、K等能激活纤 溶酶原形成纤溶酶。 Ⅻa K PLG PL 继发性纤溶主要通过此途径降解纤维蛋（原）。
胶原 HK
外源凝血途径
血管损伤、血液中细胞的释放表达等 TF + Ⅶa Ca2+ Ⅸa+Ⅷ+ Ca2++PF3
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅸ
Ⅺa
Ⅹ
Ⅹa
共同凝血途径
X 凝血活酶（凝血酶原酶） Xa + Ⅴa + PF3+ Ca2+ 纤维蛋白原（Ⅰ）