教学讲稿讲授课程：老年病学授课专业：临床医学本科授课年级：2013级授课教师：康善平临床医学院·内科学教研室课程名称：《老年病学》授课对象及时间：临床医学2013级2016-2017学年上学期授课题目（章节）：第11章泌尿系统疾病基本教材：老年病学（高等学校课程教材成蓓主编）授课教师：康善平副主任医师【教学过程】一、导入新课：同学们好，通过前面《内科学》、《外科学》学习，我们了解到老年人泌尿系疾病也不少见，比如尿路感染、男性前列腺疾病非常多。

男性前列腺疾病也是困扰老年男性，有时前列腺疾病导致后果十分可怕。

今天我们通过3个学时来学习老年泌尿系统疾病。

二、讲授新课：第1节老年人泌尿系统病理生理变化（第202—203页）前面绪论我们学过老年人各个系统发生老化，泌尿系也不例外，下面我们简单了解一下老年人泌尿系统解剖及功能有什么变化。

老年人肾脏解剖形态学特点1、肾大小形态：也许同学们度吃过猪肾、牛肾，解剖学也见过人肾，其表面是光滑的。

但是尸检发生改变，内膜处可见脂质和〈或〉泡沫细胞聚集。

尸体解剖现约 12%-14 % 的老年肾脏出现疤痕，切面可见肾孟、肾门处脂肪。

人到50岁以后肾脏体积逐渐缩小、重量减轻、皮质变薄。

从30-90 岁，肾脏的体积与重量降低约 20%-30% ，主要与皮质进行性萎缩、疤痕形成、间质纤维化等有关。

2、肾单位肾小球老年人功能性肾小球数目随年龄的增长而减少，其特征性改变为肾小球硬化。

早期表现为基底膜分层、增厚，系膜基质逐渐增多，囊纤维化，功能性毛细血管拌数量减少，肾小球平均滤过面积减少。

后期，系膜基质透明变性，毛细血管拌塌陷、闭合，肾小球硬化。

肾小管肾小管的数量也随年龄增长而逐渐减少，从 40岁-80 岁功能性肾小管减少近40%。

老年肾小管的改变主要表现为基底膜增厚、分层，上皮细胞萎缩、凋亡、脂肪变性或空泡样变。

以上变化在近曲小管表现最为明显，其长度缩短、容积变小，甚至萎缩或消失，而远曲小管和集合管主要表现为管腔扩张，形成憩室或囊肿。

3、肾间质：随年龄增长肾间质体积增加纤维化程度逐渐加重，小管间距增宽。

另外间质区可见淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润。

4、肾血管：肾动脉硬化表现。

老年人肾脏功能学特点老年人肾小球、肾小管的结构改变直接导致其功能的改变。

人类肾脏功能在 40 岁以后呈进行性下降。

随年龄增长，肾血流量、肾小球滤过率以及肾小管的重吸收、排泌功能，尿液的浓缩稀释与酸化功能均呈平行性下降趋势。

但并非所有个体其肾功能均随年龄的增长而下降。

因此老年性肾功能减退除与年龄因素相关外，还与免疫、缺血缺氧、氧自由基、感染、毒物等损伤因素有关。

1、肾血流量老年人肾血浆流量随着年龄增长而降低。

从40岁开始肾血流量平均每10 年下降约10% ，至90岁时仅为年轻人的50 %。

肾血流量的减少在皮质外层最为明显，同时伴有肾血流从皮质外层向皮质内层及髓质的再分布。

2、肾小球滤过率我们知道评估肾功能的常用指标是血肌酐水平，血肌酐、血尿素氮可间接反映肾小球的滤过功能。

但是GFR 直接、敏感的测定指标为内生肌酐清除率。

老年人因肌肉萎缩肌组织减少，内源性肌酐产生减少;肾小管代偿性分泌肌酐增多，当Ccr 下降时Scr 并未相应升高，故老年人的Scr不能真实地反映其GFR水平。

3、肾小管功能（1）. 浓缩功能肾小管浓缩功能每10年下降约5%。

临床上表现为昼夜尿量比例失调、夜尿增多。

其原因有以下几点:①肾小管上皮细胞萎缩、变性，远端小管及集合管对抗利尿激素及醛固酮的反应性下降;②肾髓质血流量相对增加，使髓质渗透压梯度形成障碍;③间质纤维化使逆流倍增机制受损。

（2）. 稀释功能老年人尿液稀择功能明显减退，净水清除率明显低于青年人，从30岁到80岁，净水清除率下降约50%。

稀释功能减退除与肾间质病变相关外，还与GFR降低，溶质在髓拌转运不良以及抗利尿激素基础水平过高等因素有关。

(3). 酸化功能正常老年人在基础状态下血pH 、PaCO2 和碳酸氢盐含量与青年人相比并无差异，但酸负荷后肾小管的代偿功能明显减退。

65 岁以上的老年人排酸能力较年轻人降低约40% ，这是由于老年人氨清除率降低及近曲小管刷状缘 Na-H交换能力下降等因素所致。

(4). 转运功能老年人肾小管最大转运功能下降，对氨马尿酸的最大分泌能力、葡萄糖的最大吸收率及菊粉清除率呈平行性下降，这与肾小管上皮细胞线粒体数目减少、功能减退、Na+- K+ -ATP 酶活力下降以及氧耗量降低有关。

4、内分泌功能肾脏是人体重要的内分泌器官之一，可产生和分泌肾素、血管紧张索、促红细胞生成素、1，25-二瓷胆钙化醇以及前列腺素、激肤释放酶等多种生物活性物质。

老年肾的α-短化酶活性下降导致1，25- COH) 2-Ð3 生成明显减少，钙吸收不足，骨质丢失，可致骨质疏松、代谢性骨病及病理性骨折。

另外，老年人肾素、血管紧张素H 的水平及活性低于青年人。

这与衰老所致的肾小球旁器形态功能改变、肾交感神经反应性降低以及某些激素。

第2节老年人尿路感染（203-206）尿路感染是老年人的一种常见疾病，其发生率仅次于呼吸道感染而居老年人感染性疾病的第二位。

在老年人UTI中，男:女发病率为 1 : 2，据文献报道，一般成年女性 UTI 的患病率为3% -4.5% ，而到65岁以上则增高15% -20%，50岁以前的男性很少发生UTI，而至 65 -70岁时患病率为3%-4%，70岁以后患病率可达20%以上。

老年人的临床表现与年轻人有所不同，其治疗也比较困难。

1、病因与易感因素（1）致病菌：老年人UTI 的主要致病菌是革兰阴性杆菌，最为常见的是大肠杆菌和副大肠杆菌，占60% -80%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌和铜绿假单胞菌等其他革兰阴性杆菌。

近年来，由革兰阳性球菌如葡萄球菌、肠球菌等导致的老年人UTI 有所增加，在泌尿系结构或功能异常的老年人中，真菌(以白色念珠菌为主〉或L 型细菌的感染明显增加。

（2）易感因素①.尿路梗阻和尿流不畅老年人常因前列腺疾病、尿路结石、泌尿道肿瘤、膀脱颈孪缩等引起尿路梗阻、尿流不畅、尿液潴留使正常尿路粘膜对细菌的清除和抑制作用减弱，故易发生尿路感染。

约14% 的老年男性有前列腺结石，进一步加大了前列腺炎的治疗难度。

②全身及局部免疫力下降由于老年人各系统器官功能衰退，全身性疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏病、晚期肿瘤、营养不良等，使老年患者全身免疫力下降，加之老年人膀脱排空能力减退，常处于过度膨胀而呈缺血状态，致使尿路局部免疫力也下降，使得老年UTI的发生率明显高于其他人群。

③阴道 pH 改变绝经期后女性UTI的发生率增加，可能与绝经后雌激素产生减少，阴道上皮萎缩，糖原减少，阴道 pH 上升，导致致病菌比乳酸杆菌更易在阴道蒙古膜上生长有关。

④膀胱输尿管反流老年人患糖尿病或神经性膀胱时常继发膀胱输尿管反流，反流在尿路感染的易感因素中约占8.3% ，是诱发上尿路感染的主要病因之一。

⑤糖尿病老年糖尿病患者尿路感染发生率高达20% ，以肾孟肾炎最常见，占老年人尿路感染易感因素的 24.8% ，仅次于前列腺疾病。

⑥尿路器械使用导尿或留置导尿管在老人易感因素中占 6.6% ，尽管采用密闭式导尿装置，但因留置时间过长，感染也难以避免，且多为耐药菌株，抗生素治疗往往难以奏效。

⑦其他老年人膀胱排空不全也是尿路感染的常见原因，尤其在女性最为突出。

可因尿液在膀脱内停留过久，引起细菌繁殖，招致局部感染。

其他还有尿路畸形、中枢神经系统疾病、滥用止痛药、妇科炎症等均易引起尿路感染。

2、临床表现（1）起病隐匿，临床表现不典型。

常以寒战和发热为首发症状，伴有乏力、疲劳、头痛及全身衰弱，局部症状如尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰部酸痛等，则表现不一，或轻或重，有的甚至缺如。

有研究报告，老年人UTI以上尿路感染为多见，占74.2% 。

因尿路刺激症状而就诊者，仅35%。

部分患者因原有疾病如前列腺增生所致的尿频、夜尿多、尿失禁、遗尿等症状突出，可掩盖尿路感染症状。

值得注意的是，部分老年人下尿路感染可表现为神志模糊。

在老年男性患者反复发作尿频、尿急、尿痛、菌尿时，还应注意可能为慢性前列腺炎急性发作，前列腺内可能有结石及慢性炎症病灶存在。

（2）并发症多。

老年人尿路感染易引起菌血症、败血症及感染性休克等严重并发症，死亡率很高。

须及时明确诊断，积极治疗。

另外，老年人UTI多数为慢性顽固性感染，易反复发作或迁延不愈。

无症状性菌尿在老年人中较为常见。

3、实验室检查由于老年人UTI 的临床症状常不典型，因此实验室检查十分重要，尿细菌培养是诊断的关键。

尿细菌学检查（1）. 尿细菌定量培养有意义菌尿是指:①膀胱穿刺尿细菌培养有细菌生长;②有尿路刺激症状，导尿或清洁中段尿细菌培养，菌落数大于等于105 /ml; ③无尿路感染症状，分别两次清洁中段尿细菌培养，菌落数大于等于105 /ml，且菌种相同。

（2）、涂片检查取新鲜中段尿离心、沉淀、涂片后找细菌，平均大于1个/HP 为阳性，尿路感染时阳性率可达86.9%。

尿常规检查（1）、白细胞尿：离心尿镜检>5 个/ HP为阳性，未离心尿镜检>1 个/ HP 为阳性。

（2）、血尿蛋白尿：血尿和蛋白尿多数 UTI患者尿中红细胞轻度增多，少数患者血尿明显，肉眼血尿占5%左右，患者尿蛋白定性多为微量到(十)，定量多<200mg/24h。

尿化学检查不常用。

尿路感染的定位检查经上述检查确诊为尿路感染后，尚需进一步检查以区分上、下尿路感染。

（1）. 膀脱冲洗灭菌后尿培养法阳性为上尿路感染。

这是一种较为直接的定位诊断方法。

其诊断符合率达 82.7%84.8%，且无创伤和副作用。

（2）. 尿ß2-微球蛋白 (ßz-MG)测定血清段­MG正常，而尿β-MG增高，提示肾小管功能受损;尿ßz-MG 较正常升高10 倍以上，可作为上尿路感染的定位诊断依据。

(3). 尿溶菌酶测定上尿路感染时尿溶菌酶明显升高。

4、影像学检查反复发作的进行X线检查，如泌尿系CT，泌尿系造影。

5、诊断;症状结合辅助检查可以诊断。

6、治疗：老年人尿路感染治疗除了一般尿路感染的治疗方法外更应该注意：(1) 首先应注意去除或控制尿路感染易感因素如前列腺增生、梗阻、糖尿病等;(2) 首次发现的菌尿无论有无症状均应给予单一疗程的抗生素治疗;(3) 由于老年人 UTI 的复发率和再感染率极高，即使无症状菌尿者，长期使用抗生素也不能减少复发，还可导致耐药，所以不应长期反复使用抗生素治疗;(4) 老年人肾功能多减退，故不宜使用肾毒性抗生素如庆大霉素等，且常须根据肾功能调整剂量与给药方法。

药物治疗：对于老年人尿路感染的治疗应区别对待。