问：老王，每个级别，细说说吧，为何多出来一块（Stretch)?答：按照国外的观点，门诊患者首次选择1-2级手法，观察效果，根据2-24小时原则，选择晋级方案师将1-4级在美国称Mobilization，而牵伸称Manipulation。

翻译成汉语都是关节松动术但在美国Manipulation大概相当于我们所说的5级手法。

·指用短促、有力、小范围的暴力，撕开粘连的软组织，关节活动度增加5度左右· 1-4级手法在软组织限制范围内，而5级突破这个范围2-24小时原则是指2小时内可能出现局部肿胀不适，但24小时后不适症状恢复到治疗前水平或好于治疗前治疗2-3次后，进行再次评定，效果差，从新检查，发现问题，制定方案。

效果好，晋级松动流程图见最下方。

sustain 维持、忍受R.P：relaxed position 放松体位imflammation 炎症oscillation 震荡glide 滑移问：震荡是指的手法吗？·大概相当于滑移·问：那么好，震动的幅度、频率是否有要求哪？·幅度按照手法分级标准，频率约1-2Hz·每次持续时间30-60秒·请问：松动的速度有何要求？·详细说明我的看法，疼痛症状和痉挛或挛缩，是不是操作时的速度有不同哪？· ***作时没什么差别。

可能疼痛和痉挛时频率低一点·问：另外松动技术提到运动终末的感觉，具体是什么感觉啊？·答：我的理解：是否是操作者手用力下限，遇到很大的阻力，仿佛是碰到一个弹性物体·早期肌痉挛：（例）损伤后的保护性痉挛晚期肌痉挛：由于不稳定所致的痉挛关节囊硬：冻结肩因为关节囊周围的韧带、肌腱的是软组织，具有弹性的，可以这样理解吗王志红主任？··关节囊松弛：关节积液骨对骨：异位骨化空：急性肩峰下滑囊炎·以上为不正常的末端感觉·骨对骨：肘伸展软组织接触：屈膝软组织牵拉：手指伸直、踝背伸这是正常的末端感觉·问：那么，痉挛和挛缩的末端感觉是怎样的哪？平时就是这个很难从手感上评定出来，还请老王明示。

·答：痉挛患者必须要放松后才能查。

挛缩的患者应该能查关节松动主要针对关节功能障碍患者，我的理解，关节挛缩应该是在肌肉痉挛的程度上的加重表现的一种软组织的物理特性改变，如果松动时感觉下陷受到坚硬的阻力（硬邦邦），是不是就是挛缩终末感？·痉挛患者也就是上运动神经元患者主要通过牵张训练来维持关节正常活动范围我不这样认为，关节挛缩继发于肌肉痉挛出现的话只能说明早期康复治疗不到位问：制动原因吗？·问：那么，我有问题了，骨科术后的患者，绑石膏需要4-6周，那么等摘下来不就关节早就挛缩了啊，在做康复多被动啊！·答：可以做一些等长收缩啊，在绑石膏期间·问：这个是个好办法，但是等长收缩运动，并没有产生关节变化啊，怎样避免关节挛缩哪？·骨科术后如不涉及韧带等问题，不会特殊固定，因为手术目的就是恢复骨的结构和稳定性·这样就会在最大程度上保证关节预后功能·问：好，如果是韧带出现拉伤导致关节在某一个角度疼痛，需要做松动吗，还是静养哪，还是继续做主动活动那？问：膝关节内侧副韧带扭伤，休息2月，主动活动屈膝、膝内旋痛，腿不能完全伸直！·答：常规来说，膝关节内侧副韧带部分损伤制动时间一般掌握在4-6周，腿不能完全伸直是指主动还是被动·战友提供资料：主动活动范围受限，被动拉直腿痛的厉害，但是还可以忍受！上、下楼梯患腿支撑时、深蹲都痛，尤其是膝关节旋转时，最痛！·答：制动4-6周内，常规等长肌力训练应正常维持，主动活动范围受限主要是因为股四头肌内侧头肌力下降，应该在制动期间利用生物溢流原理在多角度下强化。

而且膝关节内外侧副韧带只是在伸直位下最紧张，不利于韧带修复·所以可每天短时摘除外固定进行多角度肌力强化，但不涉及明显疼痛··股四头肌内侧头肌力的强化可以让病人双腿夹求进行伸直位时最大程度等长收缩来维持·战友：那么，我下一步需要如何治疗啊？我在采取肌力训练，如四头肌训练器、马步深蹲、松动、加压牵伸腘绳肌肌腱、纵轴牵引胫骨和股骨、PNF对角线活动和收缩-保持-放松、股骨和胫骨的滑移（上、下、左、右）等，配合理疗！我可以让患者骑自行车,调整座椅高低角度来练!咱们体育动作的腿伸直,头找脚做吻靴动作,怎样啊?答：生物溢流原理比如在进行肌力强化时如因关节制动等因素无法进行关节全范围活动时可以在多角度下进行，而且膝关节内外侧副韧带只是在伸直位下最紧张，不利于韧带修复".那么我还继续做拉伸患者腘绳肌肌腱的操作吗?·如内侧头肌力训练就可在膝关节屈曲10度左右进行，训练结果是临近此角度范围的10-15度时伸膝肌力均能得到强化，也就是术后两个月应该无碍·您说的内侧头肌力训练就可在膝关节屈曲10度左右进行，训练结果是临近此角度范围的10-15度时伸膝肌力均能得到强化问：主要是练习等长收缩还是等张收缩呢？·答：均可。

•松弛位是关节面间吻合最差的体位，也常为休息位（resting position），此时关节面接触面积最小，韧带和关节囊松弛，易于分离，因此是施行关节面的滚动、滑动和转动的最佳体位 .关节面吻合程度最小，关节间隙最大，关节囊最松弛的关节位置•肩关节应该是外展55° 水平内收30°吧•肩外展55度前屈30度•英文为closed-packed position（紧张位）和loose-packed position（松弛位），松弛位是施行关节松动术的最佳体位•总论上说：患者体位：患者及其接受治疗侧的肢体采取舒适的放松体位•患者采取舒适体位，而要活动的关节在松弛位•上图是做轴向牵引的体位方向与关节面垂直•但尾端滑动进级时，采取的是坐位•尾端滑动可以利用重力啊因为和长骨方向相同上举进级有两种体位，一种是上图的仰卧位，另外一种是坐位•卧位下也可以通过增加肩关节外展角度晋级我考虑讲关节松动，最先应该弄明白凹凸法则和附属运动。

可以在接近疼痛的地方行抗阻肌力训练，应用保持-放松或收缩-放松技术PNF的特殊技术操作啊关于关节位置，只找到肩关节的，如下中立位：上肢自然下垂于身体两侧，肘部伸直，肌肉放松功能位：外展40-50前屈15-25内旋25-30休息位：外展60前屈30屈肘90松弛位：外展55水平内收30•附属运动主要是滑移，分为1-4级手法，现在将有5级。

关节松动术主要讲的就是滑移• 5级为突破末端的短促、有力、小范围手法仅就关节活动度来说，在行PROM检查时，往往有疼痛和阻力，那么二者出现的顺序pain-resistance sequence (P-R-S)对治疗手法的选择有什么影响？•顺序1、明显疼痛，不能完成关节活动度检查2、先疼痛而后出现阻力3、疼痛和阻力同时出现4、先出现阻力后出现疼痛5、有阻力没有疼痛•1. 明显疼痛，不能完成关节活动度检查：答：一般休息和抗炎治疗，可以理疗、药物治疗等。

还可以教育患者自我牵伸•2、先疼痛后出现阻力：答：止疼Grade I手法松动•3、疼痛和阻力同时出现：答：止疼同时改善关节活动度一级或二级手法松动结合软组织牵伸•4、先出现阻力后出现疼痛：答：3或4级手法松动，软组织牵伸很重要•5、有阻力没有疼痛：答：软组织牵伸，必要时手术松解关节松动术（joint mobilization）手法等级关节松动技术的一个最大特点是对操作者施加的手法进行分级。

这种分级具有一定的客观性，可以比较不同级别手法的疗效，也可以用于临床研究。

手法分级以澳大利亚麦特兰德的4级分发比较完善，应用较广。

1级：治疗者在关节允许的范围内起始端，小范围、节律性地来回推动关节。

2级：治疗者在关节允许的范围内，大范围、节律性来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。

3级：治疗者在关节允许的范围内，大范围、节律性来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

4级：治疗者在关节活动的终末端，小范围、节律性来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

麦特兰德手法应用选择：四级手法中：1、2级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；3级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；4级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。

手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。

当用于附属运动治疗时，1--4级手法皆可选用。

而用生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60%才可以应用，因此，多用3--4级，极少用1级手法。

手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小；当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。

下面摘自燕铁斌教授介绍手法应用技巧章节：1.手法操作的运动方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。

（治疗平面--是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面）。

一般来说，关节分离--垂直于治疗平面；关节滑动和长轴牵引--平行于治疗平面。

2.松动幅度不论附属还是生理运动,手法操作均应达到关节活动受限处.例如,治疗疼痛，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬，手法应超过僵硬点。

操作时，手法要平稳、有节奏。

3.松动速度不同的松动速度,产生的效应不同。

小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩。

4.松动强度一般来说，活动范围大的关节如髋关节，胸腰椎，手法强度可以大一些，移动幅度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎。

5.治疗时间治疗时，每一种手法可以重复3~4次，每次治疗总时间在15~20分钟。

根据病人对治疗的反应，可以每天或间隔1~2天治疗1次。

基本方法1．摆动骨的杠杆样的运动叫～，即生理运动，摆动时要固定关节近端，关节远端做往返运动。

摆动必须在rom＞60%（正常时）才可应用。

例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100°时才应用，如果没有达到这一范围应先用附属运动手法来改善。

2．滚动当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动，其滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，常伴随着关节的滑动和旋转。

3．滑动当一块骨在另一块骨上滑动，如为单纯滑动，两骨表面形状必须一致，或是平面，或是曲面（两骨面的凹凸程度必须相等）。

滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。

滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状（凸出—滑动方向与成骨角运动方向相反；凹陷—骨动方向与成骨角运动方向相同）关节表面形状越接近—滑动就越多，关节表面形状越不一致—滚动就越多。