牙髓病分类、临床表现及诊断
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一
牙髓病的临床分类
根据牙髓病的临床表现和治疗预后，临床上将牙髓病分为
1、可复性牙髓炎 2、不可复性牙髓炎
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急性牙髓炎 慢性牙髓炎 逆行型牙髓炎
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2)夜间加重
疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天更剧烈。常因 牙痛使患者不能入睡。
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目前还没有详细的研究资料加以分析说明。现在对于这种夜 间自发痛发生机理的解释为：这是一种由于牙髓腔内的压力 增高而引起的疼痛。夜间患部血液循环状态恶化，局部瘀血 加重，使牙根管内的压力增加，牙髓组织受压，而产生夜间 痛。
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病程较长，可有长期的温度刺激痛史。 因此，炎症容易波及全部牙髓及根尖 部牙周膜，使患牙常表现有咬合不适 或轻度叩痛。患者一般可准确定位患 牙。
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慢性牙髓炎
临床上，视髓腔开放与否又被分为慢性闭锁性牙髓炎和 慢性开放性牙髓炎。后者又分为溃疡性和増生性两种 类型。三种慢性牙髓炎除了具有慢性牙髓炎共同的表 现外，又各具特点。
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② 不可复性牙髓炎
1.急性牙髓炎 临床特点是发病急，
疼痛剧烈。绝大多数属于慢性牙髓炎急 性发作的表现，特别是龋源性者。
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若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近 期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿。 如在制洞时，牙体硬组织切割过多或产 热过多，使用较强烈的刺激性药物消毒 窝洞，充填龋洞未作垫底处理等。
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3)温度刺激加剧疼痛
冷热刺激可激发患牙的剧烈疼痛，特别是当疼痛发作时。
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但若牙髓已有化脓或部分坏死，则表现为“热痛冷缓解”
这是因为牙髓的病变产物中有气体出现，受热膨胀后 使髓腔内压力进一步增高，产生剧痛，反之，冷空气 或冷水可使气体体积收缩，减小压力而缓解疼痛。因 此，患者常含冷水就诊，以缓解疼痛。
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② 不可复性牙髓炎
1.急性牙髓炎 临床特点是发病急，
疼痛剧烈。绝大多数属于慢性牙髓炎急 性发作的表现，特别是龋源性者。
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若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近 期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿。 如在制洞时，牙体硬组织切割过多或产 热过多，使用较强烈的刺激性药物消毒 窝洞，充填龋洞未作垫底处理等。
若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近 期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿。 如在制洞时，牙体硬组织切割过多或产 热过多，使用较强烈的刺激性药物消毒 窝洞，充填龋洞未作垫底处理等。
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②不可复性牙髓炎
1、临床表现：（两个方面）
1）症状：
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2）体征及辅助检查：可査及深龋洞、冠部充填体或其他 近髓的牙体硬组织疾病，探诊感觉迟钝；去净腐质后 无穿髓孔，对热温度测验引起迟缓性钝痛；可有轻度 叩痛或叩诊不适。
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慢性牙髓炎
2.慢性溃疡性牙髓炎
1)症状：多无自发痛；当有食物嵌人洞内时常引起剧烈疼痛，当 冷、热温度刺激时产生剧烈疼痛。
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急性牙髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎
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② 不可复性牙髓炎
1.急性牙髓炎 临床特点是发病急，
疼痛剧烈。绝大多数属于慢性牙髓炎急 性发作的表现，特别是龋源性者。
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1）慢性闭锁型牙髓炎 2）慢性溃疡性牙髓炎 3）慢性增生性牙髓炎
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慢性牙髓炎
1.慢性闭锁性牙髓炎
1)症状：一般无明显的自发痛；但可有急性剧烈的自发 痛病史；有长期的冷、热温度刺激痛史。
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2）体征及辅助检查： a、患牙可查及接近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾 病、充填体或深牙周袋等。 b、探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及穿髓孔， 并可见有脓血渗出。 c、温度测验时，反应敏感或出现激发痛，刺激去除 后，疼痛持续一段时间 d、晚期牙髓的炎症，可出现垂直向的叩诊不适
多见于青少年，根尖孔粗大，血运丰富。 髓孔较大的时候，炎症牙髓增生呈息肉状， 并自髓腔突出。
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② 不可复性牙髓炎
1.急性牙髓炎 临床特点是发病急，
疼痛剧烈。绝大多数属于慢性牙髓炎急 性发作的表现，特别是龋源性者。
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若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近 期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿。 如在制洞时，牙体硬组织切割过多或产 热过多，使用较强烈的刺激性药物消毒 窝洞，充填龋洞未作垫底处理等。
性胀痛；对温度刺激也会出现敏感反应，但一般不会出现激发痛；患者对疼痛 可定位亭常有食物嵌塞；检査时可见龈乳头充血、水肿现象，触痛明显。
3) 急性上颌窦炎：患有急性上颌窦炎时，患侧的上颌后牙可出现类似牙
髓炎的疼痛症状，这是因为上颌后牙根尖区与上颌窦底相毗邻，但急性上颌窦 炎所出现的疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累而出现两 三颗牙均有叩痛；不能查及可引起牙髓炎的牙体组织疾病上颌窦前壁有压痛； 可伴有头痛、鼻塞。脓涕等上呼吸道感染的症状。
剧烈疼痛 a、自发性阵发性痛 b、夜间加重 c、温度刺激加剧 d、疼痛不定位
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1)自发性、阵发性疼痛
自发性疼痛指在未受到任何刺激的情况下发生疼痛。 阵发性疼痛指疼痛可有持续过程和缓解过程。
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急性牙髓炎的疼痛是剧烈的尖锐疼痛，疼痛呈现阵发性 发作或加重，在炎症早期，疼痛持续时间短，缓解时 间长，炎症晚期，疼痛的持续时间延长，甚至没有间 歌期，牙髓化脓时，患者主诉有搏动性跳痛。
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确定患牙是关键，也是难点
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牙髓病的诊断可以 按照三个步骤来进行：
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了解主诉牙 症状
寻找患牙
确定患牙及 牙髓的情况
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①பைடு நூலகம்可复性牙髓炎
是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理 变化的初期炎症表现。
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急性牙髓炎
鉴别诊断
在夜间发作；对温度刺激不引发疼痛;发作一般有疼痛“扳机点”，患者每次触 及该点即诱发疼痛 。
1）三叉神经痛：急性牙髓炎与三叉神经痛的主要鉴别在于，后者较少
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2）龈乳头炎：龈乳头炎也可出现剧烈的自发性疼痛，但疼痛性质为持续
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此时如果能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同时给予 患牙适当的治疗，患牙的牙髓可以恢复到原有状态。
若外界刺激持续存在，则牙髓的炎症继续发展，患牙可发展成 不可复性牙髓炎。
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① 可复性牙髓炎
1、临床表现：（两个方面）
1）症状： a、温度刺激痛 当患牙遇到冷热刺激或者酸甜化学刺激时，立即出现瞬 间疼痛反应，尤其对冷刺激更为敏感。刺激去除后，疼 痛持续数秒随即消失。
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① 可复性牙髓炎
诊断
1）了解主诉情况 无自发痛病史,对温度刺激一过性敏感。 2）寻找患牙 如深龋、楔状缺损、深牙周袋、咬合创伤等。
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3) 确定患牙及牙髓情况 患牙对冷测的反应阈值降低。
表现为一过性敏感，刺激去除后反应持续数秒即得到缓解， 表明牙髓可恢复到原有状态。
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急性牙髓炎
诊断
由于急性牙髓炎的疼痛不能定位 因此，对患牙的定位是诊断的关键
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1）了解主诉症状：有典型的疼痛症状 牙。 2）寻找患牙；有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因的患
3) 确定患牙及牙髓情况：常采用温度测验、电活力测验等 方法帮助定位患牙，必要时可采用局部麻醉的方法帮助确定患 牙，温度测验时，与对照牙相比，患牙敏感，反应速度快，疼 痛程度强，持续时间长。
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慢性牙髓炎
是临床最为常见的一型牙髓炎， 大多是龋病发展的结果，或急性 牙髓炎发展而成。临床症状不典 型，容易被患者忽视或被医师误 诊而延误治疗。
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慢性牙髓炎
慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性 疼痛，但有时可出现不明显的阵发性 隐痛或钝痛。
b、绝无自发性疼痛
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① 可复性牙髓炎
2）体征及辅助检查： a、查及患牙有深龋等接近髓腔的牙体硬组织病损、 深牙周袋、咬合创伤、过大的正畸外力等。
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b、温度测验，尤其冷测时，患牙表现为一过性敏感， 且反应迅速。当去除刺激后，症状仅持续数秒即消失。 c、叩诊反应同正常对照牙。也就是：叩（-）