健 康 调 理 调 查 表
如果您有以下任何一种症状，请在相应□内打“√” 一、肝脏疾病：
全身无力□ 恶心□ 呕吐□ 乙肝□ 肝疼□ 皮肤发黄□ 肝脏肿大□ 谷丙转氨酶异常□ 谷草转氨酶异常□ 脂肪肝□
二、心脑血管病：
高血压□ 高脂血症□ 冠心病□ 动脉硬化□ 脑血栓□ 脑溢血□ 头疼□ 头晕□ 易疲劳□ 失眠□ 多梦□ 耳鸣□ 烦躁□ 手足麻木□ 手指抽搐□ 心慌□ 胸闷□ 早搏□ 房颤□ 心绞痛□ 心律不齐□ 心肌梗塞□ 肥胖□ 低血压□ 全身无力□
三、肾脏疾病：
尿频□ 尿急□ 尿痛□ 血尿□ 尿失禁□ 慢性肾炎□ 肾结石□ 膀胱结石□ 尿毒症□ 前列腺增生□ 前列腺炎□ 腰膝酸软□ 性功能低下□
四、免疫功能低下与呼吸系统疾病：
肿瘤□ 免疫异常□ 癌细胞转移□ 易疲劳□ 白血球减少□ 伤口愈合迟缓□ 咳嗽□ 病后恢复缓慢□ 易感冒□ 脱发□ 耳鸣□ 慢性咽炎□ 鼻炎□ 哮喘□ 肺气肿□
五、内分泌与神经系统功能紊乱：
多食□ 多尿□ 体重减轻□ 依赖胰岛素□ 酮症酸中毒□ 长期低血糖□
脑萎缩□ 双亲有糖尿病患者□ 老年性痴呆□ 帕金森氏综合症□ 癫痫□ 贫血□ 神经衰弱□ 记忆力减退□ 精神不集中□ 听力下降□ 血糖高 □
六、肠胃疾病：
胃痛□ 气胀□ 食胀□ 舌淡无味□ 口苦□ 恶心呕吐□ 打嗝嗳气□ 反酸烧心□ 急性单纯性胃炎□ 急性糜烂性胃炎□ 急性化脓性胃炎□ 慢性胃炎□ 便秘□ 腹泻□ 胃溃疡□ 胃穿孔□ 幽门梗阻□ 十二指肠溃疡□ 阑尾炎□ 肠梗阻□ 肠瘘 □痔疮□
七、眼睛疾病：
白内障□ 青光眼□ 眼底出血□ 老花眼□ 视物模糊□ 迎风流泪□ 飞蚊症□ 异物感□ 易疲劳□ 怕光畏明□ 眼睛干涩□ 视物变形□ 重影□ 固定黑影□ 眼部肿痛□ 近视□ 远视□
八、关节疾病：
膝关节炎□ 颈椎病□ 肩周炎□ 强直性脊柱炎□ 网球肘□ 风湿□ 类风湿□ 股骨头坏死□ 髋关节炎□ 痛风□ 腰椎间盘突出症□ 骨质增生□ 指关节炎□ 腰酸□ 腱鞘炎□ 踝关节炎□ 骨质疏松□ 坐骨神经痛□
九、其他旧病史、手术史：
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