所有人及代理人
对申请材料的真 实有效性负责。
年月日
填表说明
1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体 工整，不得涂改；
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后 在“□”中划“√”，各栏目只能选择一项；
3、“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的 地址；
4、“电动自行车”栏的“品牌型号”项目， 按照车辆的技术说明书，合格证等资料标注的内容 填写；
5、“电动自行车所有人（代理人）签
字”栏，属于个人的，由电动自行车所有人签字， 属于单位的，盖单位的被委托人签字。由代理人代 为办理的，电动自行车所有人不签字，由代理人或 者代理单位的经办人签字，填写姓名/名称、手机 号码。
电动自行车登记业务申请表
申请人信息栏
电 姓名/ 动 名称 自 邮寄 行 地址 车 所 手机 有 号码 人
代 理 人
姓名/ 姓名
号牌 号码
品牌 型号
邮政编码
固定电话 手机号码
申请业务事项
车辆编号
申请 □注册登记 事项 □变更登记□注Fra bibliotek登记 □牌证申请
□转移登记
□变更电动自行车所有 人姓名/名称
□共同所有的电动自行
车变更所有人
变 更 登 记
□住所在市辖区内造移 □变更联系方式
变 更 后 邮寄地址： 信 息 邮政编码：
联系方式：
□变更车身颜色 □变更身份证明名称/号
码
申请原因及明细
牌
证
号牌
申
请
行驶证
□补领 □换领 □补领 □换领
□丢失 □污损 □丢失 □污损
□灭失 □其他 □灭失 □其他
电动自行车 电动自行车所有人（代理人）签字：