电动自行车登记申请表
号牌号码：
车辆类型
□合标电动自行车□超标电动自行车
申请项目
□注册□变更□转移□注销□补换证□补换牌□其它
车辆所有人
联系电话
身份证明及号码
暂住证
及号码
身份证地址
现住址
厂牌型号车身颜色车架码电机号码来历凭证种类
来历
凭证号码
所有人（代理人）签字（盖章）：
年月日
受理人：
年月日
填表说明：、填写时使用黑色、兰色墨水，字体工整。
、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
、车辆所有人的住所地址应填写居民身份证或暂住证登记的地址。
泉州市公安局监制