脑
EGF
R敏
感突
变阳
性 [jj]
奥希
替尼 治疗 有症状
出现
进展
全身
后续治疗 [oo]
●考虑局限病灶根治治疗 （例如，SRS或手术） [m] ●继续奥希替尼
进展，见下面;NCCN中枢神经系统
肿瘤指南
后续治疗 [oo]
●考虑局部根治治疗（例如，SABR或手术 孤立病灶 ●继续奥希替尼
当前常用筛查手段
能发现更小的病灶 精确度更高，误诊率更低 检查费用比较高
准确率比较高，确诊率可以达到 90%以上，并发症低
病理诊断是肺癌最重要的诊断手 段，被称为 “金标准”，通过 手术、活检、穿刺取出的组织， 在显微镜下找到肿瘤细胞
肺癌的分期
早期：I期、II期 临床医生把肺癌分为四期 中期：III期
肺癌的危害
全球和我国癌症的头号杀手 男性所有恶性肿瘤中，发病率 女性所有恶性肿瘤中，发病率仅次于乳腺癌
我国每年新确诊50万患者 发病率和死亡率正以每年4.5％的速度增加 好发年龄40岁以上 男多于女2.3：1
肺癌发生的原因
多因素参与、多步骤组成的复杂过程
外因
内因
吸烟
环境污染
肺癌的基础知识
什么是肺癌
原发性肺癌简称肺癌 起源于肺部的一种恶性程度很高的肿瘤 可局限于胸腔 也可转移到全身各重要器官（骨骼）
脑 肝
骨
骼
肺
淋巴结
胸腔
原发性支气管肺癌
简称肺癌，指起源于支气管粘膜或腺体的癌症
由于肿瘤细胞大多数起源于各级支气管粘膜上皮，而源于支气 管腺体或肺泡上皮细胞者较少，因此肺癌实际为支气管源性癌。
有症状
/阿法替尼/吉非替尼/达克替尼
见<NCCN中枢神经系统肿瘤指南>
孤立病灶 全 身
多发病灶
T790M+ T790M-
奥希替尼 [pp] （1类证据） （如果既往没有用过）
见一线治疗选择 腺癌鳞状细胞癌
无症状
EGFR敏感突变阳性 [jj] 进展，见下面记录的多发病灶的后续治疗 奥希替尼治疗出现进展
• 非小细胞肺癌的组织类型主要有 – 腺癌(~50%)：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌 – 鳞癌(~35%) ：乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞样型 – 大细胞癌 (~15%)：大细胸神经内分泌癌、复合性大细胞神经内
分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌，多为外周型
鳞状细胞癌
• 最长见，占40%-50%（1/2） • 多生长在肺门附近，中央型多见，并有向管腔内生长的倾向， • 常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎 • 生长缓慢，转移较晚，手术切除机会多 • 与吸烟关系非常密切
晚期：IV期
肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用
只有I、II期和部分III期的患者具有手术的条件 部分III期和IV期患者则需接受放化疗
CEA（阳性标准≥5ng/ml）以肺腺癌水平最高，肺腺癌CEA阳 性率为54.2%～83.3%。在肺腺癌组中血清CEA水平与病期呈 正相关
Cyfra21－1是鳞状上皮细胞癌目前首选的肿瘤标志物，灵敏度可达 60％，特异性可达95％。它对非小细胞肺癌的早期诊断、疗效监测 和预后判断均有重要意义。
肿瘤与癌的区别
肿瘤
良性肿瘤 恶性肿瘤
癌 肉瘤 癌肉瘤
1、癌（carcinoma）系指来源于上皮组织（包括鳞状上皮、腺上皮、移行上皮 等）的恶性肿瘤。如来源于皮肤鳞状上皮的皮肤鳞状细胞癌，来源于胃腺上皮 呈腺样结构的胃腺癌等等。其中鳞状细胞癌又是癌中最常见的，简称鳞癌，常 发生于被覆鳞状上皮的部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、 阴茎等处。 2、肉瘤（sarcoma）系指从间叶组织（包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、 骨、软骨组织等）发生的恶性肿瘤，如皮肤纤维肉瘤、大腿横纹肌肉瘤、股骨 骨肉瘤等。 3、癌肉瘤（cacinosarcoma）希指一个肿瘤中既有癌的结构，又有肉瘤的结构， 两者混合在一起。
肺癌发生的重要外因：职业因素
• 长期接触以下物质 - 铀、镭等放射性物质及其衍化物 - 致癌性碳氢化合物 - 砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油 - 沥青、石油、石棉、芥子气等物质
• 职业因素与吸烟等非职业因素有很强 的协同致肺癌作用
肺癌发生的重要内因：家族史
• 有肺癌家族史的患者罹患肺癌的危险性 60%-400%
ALK重排阳性 [jj] ALK重排阳性
一线治疗 [oo] 在某些情况下有用 克唑替尼 [pp] （1类证据）
一线治疗 [oo] 完成计划化疗，包括维持治疗，或中断， 接着给予阿来替尼（推荐）或布加替尼 或色瑞替尼 一线化疗期间发现 ALK重排
一线治疗 [oo] 或克唑替尼
无症状
ALK 重排
后续治疗 [oo] ●考虑局限病灶根治性局部治疗（例如， 对局部病灶行SABR或手术） [m] ●继续阿来替尼或布加替尼或色瑞替尼
•3-6个月时复查CT ▶如果稳定，考虑2年和4年 时复查CT
•3-6个月时复查CT •后续治疗依据最可疑结节
●腺癌 ●大细胞癌 ●其他组织学亚型不 明确（NOS）的NSCL
●分子检测 ▶EGFR突变检测（1类证据） ▶ALK检测（1类证据） ▶ROS1检测 ▶BRAF检测 ▶实施的检测应作为广泛分子 分析的一部分 [kk] ， [ll] ●PD-L ...
●见下面记录的多发病灶的后续治疗
多发病灶
后续治疗 [oo] 见一线治疗选择 [VV] ，[WW] 腺癌（ NSCL-30 ） 鳞状细胞癌（ NSCL-31）
在一线全身治疗前发现ALK重排
一线治疗 [oo] 首选阿来替尼 [pp] （1 类证据）（首选） 或布加替尼 [pp] （1类 证据） 或色瑞替尼 [pp] （1类 证据）
• 家族聚集现象并非仅因为遗传所致，吸 烟与被动吸烟、周围环境污染也是不可 忽视的原因
肺癌发生的重要内因：慢性肺部疾病
- 慢性支气管炎 - 肺气肿 - 慢性阻塞性肺病
患肺癌风险
31%
- 肺结核、肺炎这类疾病可产生肺部瘢痕，也可引起癌变 - 其他相关疾病还包括：哮喘、胸膜炎等
肺癌的症状
• 早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现：
职业因素
家族遗传
既往病史
肺癌发生的最密切外因：吸烟
• 吸烟 公认的致癌因素 约80％的肺癌发病与吸烟有关 吸烟年限与吸烟强度
• 被动吸烟
• 厨房油烟
• 装修污染：氡
肺癌发生的重要外因：大气污染
• 大城市和工业区肺癌的发 病率和死亡率均较高
• 生活、工业废气污染大气 • 废气中含有的苯并芘、二
乙基亚硝胺等化学物质可 致癌
• 小细胞肺癌对化疗和放疗的敏感性比较强 • 但小细胞肺癌复发率非常高 • 手术治疗的作用并不是很大 • 5年生存率往往<10%
非小细胞肺癌 (Non-small-cell lung cancer )
• 只要能较早诊断，可以获得较好的存活率 – I期患者5年存活率约为60-80% – IV期患者<1%
ProGRP: 胃泌素释放肽前体(ProGRP)是近年来新发现的一种SCLC肿瘤标 志物，它不仅可用于SCLC的早期诊断，还有助于判断治疗效果及早期发 现肿瘤复发
风险评估
患者因素 •年龄 •吸烟史 •既往恶性肿瘤史 •家族史 •职业暴露 •其他肺部疾病（慢性阻塞性肺病(COPD)、肺纤维 化） •暴露于传染性病原体（如真菌感染、结核病疫区） 或存在感染的危险因素或提示感染的病史（例如： 免疫抑制、误吸、传染性呼吸道症状） 放射性影像学因素 [c] , [d] •肺结节的大小、形状和密度 •相关的肺实质异常（例如：疤痕或可疑炎症改变） •PET影像中的氟脱氧葡萄糖（FDG）活性
– 慢性咳嗽 – 咯血 – 气短、哮喘、喘息 – 不明原因的发热 – 转移部位症状，如骨痛
– 声嘶 – 不明原因的食欲减退或体重下降 – 反复发作的支气管炎或肺炎 – 胸痛
咳嗽
痰血
胸痛
肺癌的类型
• 解剖学分类（肿瘤部位）
– 中央型 发生在段支气管至主支气管，约占3/4，鳞状上皮
细胞 癌和小细胞肺癌较多见
一线治疗 [oo] 完成计划的全身化疗 [qq]， 包括维持治疗，或中断，接 着给予奥希替尼（推荐）
一线化疗期 一线治疗 [oo]
间发现EGFR 或厄洛替尼
突变
或阿法替尼
或吉非替尼
或达可替尼
厄洛替尼+雷莫卢单抗
厄洛替尼+贝伐单抗 [rr] ，[ ss] （2B类证据
考虑根治性局部治疗（例如，SABR或手术）
进展， 劳拉替尼 或见初始全身治疗选择[WW] 腺癌（ NSCL-30 ） 或鳞状细胞癌（ NSCL-31）
阳 性 [jj] 用阿 来替 尼或 布加 替尼
后续治疗 [oo]
孤立的毛玻璃样结节 ＜6mm
≥6mm
肺部发现亚 孤立的部分实性结节 实性结节
＜6mm
≥6mm
多发亚实性结节
＜6mm ≥6mm
不需进一步随诊
6-12个月时复查CT确定实性成分没 有增长或改变，则每2年检查1次CT， 直到5年
不需进一步随诊
•3-6个月时复查CT确定实性成分 没有增长或变化，则每年复查1次CT， 持续5年 •如果实性成分≥6mm， 考虑PET/CT [i] , [j] 或活检
无症状 奥希替尼 [pp] （如果T790M+）（1类证据）
进展
T790M检测
后继续厄洛替尼±（雷莫卢单抗或贝伐单抗 [rr] ） /阿法替尼/吉非替尼/达克替尼
考虑根治性局部治疗（例如，局部病灶SRS）
奥希替尼 [pp] （如果T790M+）（1类证据）