13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精 神状态，体力，体重等六方面。前三项已 基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全 病历等。
3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水， 打嗝。
2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮 肿3月。
3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。
改错：主诉应为最主要的症状， 最明显的体征&二医院内科教研室 蒋云生
定义
➢病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字，符号，图表，影像切片等资料的 总和。
分类
➢门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 ➢住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗
护理记录，检查报告等
➢病案：归入病案室的病历 ➢住院志：入院记录
再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录
病历书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例：
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
现史陈述者：患者本人
改错：
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错 字上。
约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感 上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内 有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道 大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续 出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer” 并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食 欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端 正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史 中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气 反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史中的常见错误举例
• 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 • 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感
再入院记录
• 第四次入院记录 • 姓名 张×× 性别 女 1其他见第一次入院记录 • 主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于
2005年7月5日第四次入院。
8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。
9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。
诊治经过
10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断 用“”括出。
11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译 名的症状，体征，病病可用外文书写等。
12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 一瘢症状，生命征。
上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红 色血水。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用
词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
• 患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次
改错：
1.T、P、R、BP应有固定顺序。 2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是
重要的阴性体片，不能一带而过。 3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，
不能先描写胸再返回至颈部。
（二）24小时出入院记录1
• 姓名
彭××
年龄 36岁
• 性别
男
职业 农民
• 入院日期 2005.3.7.8:30Am
改错
1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示
2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h
3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人 情况；②入院诊断；③做过何种检查，主 要结论是什么？④用过何种药物，药名， 剂量，给药途径，治疗效果。
4.出院时病情程度，生命征。
5.①出院诊断，②出院医嘱，③途中护送措 施，④医师签名
• 出院日期 2005.3.8.4:40Pm2
• 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天
• 现病史：腹胀纳差间歇8年。
• 住院经过：病人入院时病情一度平稳，3①②③晚11时病
情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，
经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10
时病情加剧4，家属要求出院。5①②③④
病历的作用
• 实施诊疗、护理的原始资料； • 医疗水平的评估依据； • 再次患病的重要参考； • 直接、生动的教学资料； • 临床科研的重要资料； • 医疗事故鉴定的法律依据。
病历书写的基本规定
➢客观、真实、准确、及时、完整 ➢蓝墨、碳素墨水书写 ➢字迹清晰，语句通顺，标点准确 ➢入院、再入院记录，入院后24h内完成 ➢24h内入出院记录，出院后24h内完成 ➢24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
改错：
1.缺诱因(气候、进食) 2.疼痛的部位：欠具体。 3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。 4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。 5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，
进食缓解。 6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。
7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。