纠错
诊断学
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用 词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
诊断学
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家 聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗， 内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大 出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而 做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR” 结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳， 大小便基本正常。
病例书写中的常见错误
诊断学
一、入院记录：一般项目中的错误举例
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
改错
诊断学
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平 卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽 出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果 LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数 25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停 用，改为链霉素及利福平。
张XX
改错
5年前第一次症状出现后病情如何演变， “ 反复发作”每到冬春季上述症状反复出现
症状不重而未治疗。
诊断学
7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力， 出冷汗，反映病情轻重。
8.病情的发展与演变：加重，减轻， 止血，后来继续出血。
诊治经过
诊断学
9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“” 括出。
10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。 11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫
改错
诊断学
1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重
要的阴性体征，不能一带而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序
不能先描写胸再返回至颈部。
病程记录常见错误 诊断学
首次病程记录 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚 可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出 血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软， 肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎， 准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治 疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗 方案。
诊断学
1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠、 饮食等，及新症状出现；
2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病 人反应；
3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应 加以分析；
4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说 明更改理由。
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中 描述。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气 反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
诊断学
现病史中的常见错误举例
主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，
感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出 暗红色血水。
等。 3.一般项目12项，缺婚姻状况及可靠程度。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
诊断学
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时 吐酸水，打嗝；
2.风心病10年，活动后心悸气促1年， 下肢浮肿3月；
3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周。
改错：主诉应为最主要的症状， 诊断学 最明显的体征+持续时间
升，如为血块约多少克。 12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症
状，体征，病名可用外文书。
诊断学
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大 小便，精神状态，体力，体重等六方 面。前三项已基本成习惯，后三种易 遗漏。
诊断学
既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无 外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。
定义
诊断学
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字，符号，图表，影像切片 等资料的总和。
病历书写的基本规定
诊断学
A. 客观、真实、准确、及时、完整 B. 蓝黑、碳素墨水书写 C. 字迹清晰，语句通顺，标点准确 D. 入院、再入院记录，入院后24h内完成 E. 24h内入出院记录，出院后24h内完成 F. 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
系统描述不详是最普遍的错误
诊断学
1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段10-20分钟，半
小时不等。 3.有无放射，放射部位。 4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 6.病情描述不连续，时间，转折无交代。
记录者：张XX
改错
诊断学
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录， 总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查 日期和结果）。
2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别 要点
3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名”
日常病程记录错误举例 诊断学
改错
诊断学
1.传染病根据病人现患“消化道出血”， 应特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
诊断学
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史， 有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本 职工作。
改错
诊断学
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，化 道出血有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟， 有多少酒龄和烟龄。
体格检查
诊断学
T 37.5℃, BP100/60mmHg， R 21次/分，P
90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自
动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表
淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸
廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无
肿大