核
心制度ຫໍສະໝຸດ 及其他重
要
制
度
（一）
首诊负责制
1.是否推诿病人。
2.危重病人是否派专人护送。
3.执行是否到位。
4.是否书写门诊病历。
（二）
三级医师查房制度
1.有留观病人时是否及时查房。
2.查房是否规范。
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录。
（三）
疑难病例讨论制度
4.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）。
5.急诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。
6.各种检查申请单合格率100%。
7.是否知晓病历复印程序。
8.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重放弃治疗，是否有患者（近亲属）意见及签名。
（九）
交接班制度
是否执行到位，是否执行双签字。
（十）
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标四、
严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3、加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
4、加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
5、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布
6、按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%。药品收入比例不超过总收入的45%。
2.进行“医院安全文化”建设活动。
3.将安全信息与医院实际情况相结合，进行有针对性的持续改进。
目标八、
鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
目标六、
防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2.落实跌倒报告与伤情认定制度和程序。
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
目标七、
主动报告医疗安全（不良）事件
1.落实积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。
临
床
用
血
管
理
质量考核内容及标准
1.严格掌握输血指征。
2.签订输血治疗同意书100%。
3.输血前完善相关检查项目。规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。
4.严格遵守取血制度。输血前严格进行双人核对。输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。
5.输血记录准确及时。
床
合
理
用
药
质量考核内容及标准
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。
2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
核
标
准
质量考核内容及标准
1.感染性疾病管理是否符合规定。
2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。
3.是否严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。
4.是否贯彻落实各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
5.科室是否有专门人员负责传染病疫情报告工作。
6.是否按照规定进行网络直报。
16.急诊留观时间平均是否超过72小时。
17.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。
18医患沟通充分。
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
科室质量管理小组管理
1.是否组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
2.是否收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向相关职能科室汇报质量管理工作。
科室医院
感染管理
1.是否落实有关预防和控制医院感染管理规章制度。
3.病危通知书内容是否规范书写。
（六）
死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论。
2.是否按规定时间讨论。
3.讨论内容是否规范、记录是否与病历内容一致。
（七）
查对制度
执行是否到位。
（八）
病历书写基本规范与管理制度
1.急诊病历甲级率≥90%。
2.是否及时书写急诊病历、抢救记录。
3.病历中是否有粘、贴、涂改情况。
随诊制度
1.是否执行到位。
2.是否有虚假行为。
（十一）
知情同意
制度
1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书
2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续。
3.知情同意手续是否规范及完整。
临
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要。
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
9.急救药品是否齐全。
10.是否正确使用抢救设备。
11.能否熟练掌握心肺复苏技术。
12.是否制定急诊质量全程监控与管理制度。
13.是否建立急诊“绿色通道”。
14.是否建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
15.建立急诊留观患者管理制度。
6.严格执行输血袋回收制度。
7.成份输血率≥90%。
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。
激
素
类
药
物
管
理
质量考核内容及标准
1.有无皮质激素治疗的适应证。
2.是否合理制订糖皮质激素治疗方案。
3.应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当。
4.对不良反应有无记录及分析处理。
感
染
性
疾
病
质
量
考
医疗质量与安全评价标
项目
质量考核内容及标准
急
诊
科
室
质
量
考
核
标
准
质量考
核标准
1.急诊科是否独立设置。
2.人员是否相对固定
3.布局是否合理。
4.设备是否完备。
5.急诊医务人员是否均经过专业培训。
6.急诊抢救工作是否由主治医师以上（含主治医师）主持或指导。
7.抢救成功率不低于80%。
8.急救设备是否完好。
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
7.合理使用抗菌药物。
目标三、
严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
7.是否定期对科室人员进行传染病防治知识和技能的培训。
患
者
安
全
目
标
管
理
目标一、
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2.是否对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施。
3.是否对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向相关职能部门报告。
4.是否落实医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等。
5.是否落实医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护。
6.是否对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合职能部门进行处理。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价。
8、住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验。
9、病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%。
10、执行麻醉药品和精神药品管理规定。
11、成立ADR（药品不良反应）工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。
7.CT检查阳性率≥60％。
8.MRI检查阳性率≥70％。
9.大型X光机检查阳性率≥50％。
10.尸检率≥15％。
11.开展成分输血比例≥85％。
12.输血适应症合格率≥90％。
13.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。